В даний час спостерігається зростання народжуваності дітей з хірургічною патологією, які потребують оперативного лікування іноді вже в період новонародженості. За останнє десятиліття відбулися істотні зміни в організації надання допомоги дітям перших днів життя з хірургічною патологією на різних рівнях системи охорони здоров'я, що дозволили розширити перелік коррігіруемой вродженої патології і знизити дитячу летальність.
Про проблеми і досягнення в наданні хірургічної допомоги дітям періоду новонародженості в столиці розповів доктор медичних наук, професор, головний дитячий хірург Департаменту Охорони здоров'я м Москви, завідувач відділення торакальної хірургії та хірургічної гастроентерології ДКБ №13 ім. Н.Ф.Філатова Олександр Юрійович Розумовський.
Становлення неонатальної хірургії
- Хірургія неонатального періоду - дуже складна область сучасної педіатричної хірургії. У нашій країні неонатальна хірургія розвивається не перший рік і хотілося б відзначити, що російські фахівці, зокрема столичні хірурги, внесли значний вклад в розвиток цієї галузі хірургії.
Неонатальна хірургія в даний час
Проте, при всіх успіхах і досягненнях в галузі надання хірургічної допомоги новонародженим дітям, ми стикаємося з низкою труднощів. Крім того завдання ускладнюється невідповідністю потужності наявних клінічних баз столиці і кількістю потребують хірургічної допомоги дітей першого місяця життя. На тлі зростання народжуваності в столичному регіоні, бази для лікування дітей з хірургічною патологією в даний час залишаються колишні. Обсяг роботи столичних хірургів збільшився фактично в 2-3 рази. Основний ліжковий фонд неонатального хірургічного профілю доводиться на ДГКБ Св. Володимира і ДКБ № 13 ім. Н.Ф. Філатова - медичні установи, підпорядковані Департаменту охорони здоров'я м Москви і на базі цих установ зараз проводиться основна маса хірургічних операцій дітям першого місяця життя.
- З якими вродженими аномаліями розвитку частіше доводиться стикатися неонатальним хірургам?
Структура оперованих вроджених вад розвитку
- У Росії пацієнтам новонародженого віку проводиться близько 5000 операцій на рік, до 15% з них виконують столичні хірурги.
Практично 2/3 оперативних втручань (як невідкладних, так і планових) в області хірургії періоду новонародженості виконують дитячі хірурги загального профілю. Більшість новонароджених пацієнтів мають вади розвитку, які відносяться до компетенції загальної дитячої хірургії (черевна порожнина, грудна клітка, тулуб, нирки). На невідкладну кардіохірургічну допомогу доводиться до 24% оперується патології. Пороки розвитку ЦНС складають до 2%, аномалії розвитку особи (дитяча лицьова хірургія) - 1%, скелета до 0,5%.
Раніше в структурі дитячої хірургічної захворюваності переважали гнійно-септичні інфекції, родові травми, побутові. Вроджені вади оперировались в меншій мірі. В даний час покращилася діагностика вроджених аномалій розвитку, ми навчилися розпізнавати ці стани ще внутрішньоутробно, до розвитку клінічних проявів. Це дозволяє нам планувати хірургічну корекцію в ранньому неонатальному періоді. У зв'язку з цим збільшилася кількість операцій, які виконуються в неонатальної хірургії. Завдяки ранній діагностиці вроджених вад і тактиці раннього оперативного втручання, нам часто вдається попередити розвиток смертельних ускладнень, внаслідок вроджених аномалій.
Проте, невідкладні оперативні втручання, як і раніше становлять велику частку. Планові операції, що виконуються, в тому числі і в період новонародженості, складають близько 37%.
- Які показники смертності серед дитячого населення в Москві?
Дитяча смертність по столичного регіону
В даний час у нас збільшилася кількість дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні, так як, згідно з нормативними документами, вони стали вважатися життєздатними і підлягають виходжування. Народжуються діти з інкурабельного генетичними синдромами. Некоррігіруемие аномалії розвитку виявляються приблизно в 3% випадків. Ці обставини здатні впливати на показники дитячої смертності в ранньому неонатальному періоді в бік їх збільшення.
- У чому полягають, на Вашу думку, переваги допологової діагностики?
- Як було відзначено мною раніше, розвиток сучасних методів діагностики дає нам можливість дізнатися про наявність вродженої патології ще на етапі внутрішньоутробного розвитку. Екстрена хірургія актуальна приблизно в третині випадків появи на світло таких дітей відразу після народження і близько половини народжених з вродженими вадами дітей потребують динамічного спостереження і усунення дефекту в плановому порядку.
Центри допологової консультації столиці
В окремих випадках лікарі консультативних центрів роз'яснюють майбутнім батькам про характер вроджених аномалій, можливості проведення коригуючих операцій, їх обсязі. У деяких випадках визначаються медпоказаніям для переривання вагітності. Частина вагітних потребує динамічного спостереження за розвитком плоду, з визначенням подальшої тактики ведення пологів і терміни переведення новонародженого в спеціалізоване відділення.
На жаль, не всі вагітні, які потребують допологової експертизі, мають можливість її пройти. У Москві дуже багато мігрантів і тому охопити всіх вагітних жінок практично не вдається. В результаті близько 30% випадків підлягають консультуванню не потрапляють під експертизу.
- Які ще сучасні тенденції присутні в неонатальної хірургії?
Переваги ендоскопічної хірургії
Для порівняння, ендоскопічне оперативне втручання, виконане з приводу атрезії стравоходу у дитини, не викликає розвитку сколіозу, ускладнення, що розвивається в результаті класичної операції, навіть технічно чудово виконаної. Після такої ендоскопічної операції на шкірі грудної клітки залишаються малопомітні рубці, і в подальшому не порушується якість життя дитини.
Торакоскопічна резекція легені - складне у всіх відносинах оперативне втручання, але нами адаптовані інструменти для новонароджених, їх виготовляють за спеціальними замовленнями. Замість розрізів виконуються проколи, судини грудної порожнини обробляються спеціальними кліпсами і коагуляторами, кліпіруются не тільки великі судини, але і бронхи.
У зв'язку із зростанням народжуваності дітей з екстремально низькою масою тіла збільшилася кількість ендохірургіческіх операцій по Кліпування функціонуючого відкритої артеріальної протоки. Операція клипирования виконується не тільки кардіохірургами, але і нашими колегами - загальними столичними дитячими хірургами. Новонароджених доводиться оперувати безпосередньо в реанімаційному залі, так як через важкість стану транспортування їх в операційну розцінюється як небезпечна. Хірургія серця в цих випадках виконується з використанням однієї з конкурентоспроможних технологій: або через мінідоступ під лівою лопаткою, або використовується торакоскопічна методика. Обидва методи зарекомендували себе краще, ніж операції з класичним доступом або ендоваскулярна оклюзія, популярні в кардіохірургії.
Одними з перших в світі столичні неонатальні хірурги стали оперувати діафрагмальні грижі у дітей ендоскопічним методом з виконанням пластики великих дефектів діафрагми синтетичними матеріалами. В цьому році вперше в практиці нашої країни московськими хірургами використовувалася екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО), коли у дитини з грижею діафрагми були дефекти легеневої тканини. Були успішно використані штучні легені.
Колосальним досягненням столичних хірургів-неонатологів спільно з кардіохірургами є розробка і успішне впровадження в практику реконструктивних операцій при повних хрящових кільцях, патології при якій раніше всі діти вмирали. В даний час після трахіопластікі цим дітям вдається врятувати життя.
Абдомінальна хірургія - в неонатальної абдомінальної хірургії переважна кількість операцій виконується лапороскопіческой.
- Як і раніше необхідно вдосконалювати пренатальну діагностику, продовжувати розробляти нові техніки в області ендохірургіі. З огляду на, що кількість дітей, що вижили з екстремально низькою масою тіла при народженні збільшується, ми повинні змінити відділення реабілітації та виходжування після хірургічних операцій. Сподіваюся, що в найближчому майбутньому нам вдасться вирішити всі проблемні питання.