(Оформлення скарг, анамнезу та особливості відображення об'єктивних даних).
Скарги. на нудоту, блювоту з'їденої їжею, позиви на блювоту при спробах пити, рясний водянистий стілець коричневого кольору без домішок, переймоподібні болі в епігастрії, озноб, нездужання, слабкість, сухість у роті, підвищену температуру.
Анамнез: Захворів напередодні ввечері - з'явилася нудота, сильні переймоподібні болі в епігастрії, 5 разів була блювота з'їденої їжею (останній раз 2 години тому). Потім приєднався рясний водянистий стілець без домішок 6 разів (востаннє - 40 хв. Тому), озноб, ломота в тілі, температура 38,5 ° С. Самостійно промивав шлунок, прийняв активоване вугілля (10 таб.) Та панадол, блювота і діарея тривають.
Епідеміологічний анамнез: останній тиждень з Москви не виїжджав, в тропічних країнах останні 3 роки не був. Вранці в день захворювання разом з дружиною їв яєчню з ковбасою будинку. У дружини були болі в животі і рідкий стілець.
В анамнезі: хронічний гастрит; апендектомія 5 років тому. Поліноз на цвітіння дерев. Алергію на лікарські засоби заперечує.
Об'єктивно: стан задовільний, свідомість ясна, шкірні покриви сухі, звичайного пофарбування, тургор не знижений, t ° C 37,6 ° С. ЧДД 18 в 1 хв. дихання везикулярне, хрипів немає. Пульс 96 в хв. ритмічний, задовільного наповнення, ЧСС 96,
АТ 120/70 мм рт.ст. звичне 120/70 мм рт.ст. максимальне - не знає. Мова сухий, обкладений білим нальотом.
Живіт помірно роздутий, бурчить, м'який, болючий навколо пупка; симптомів подразнення очеревини немає, перистальтика посилена. Блювота 5 разів водою. Стілець водянистий, рясний, коричневого кольору, без домішок.
Сечовипускання вільне, безболісне, останній раз мочився 2 години тому.
Терапія і інструментальні дослідження проводяться відповідно до Алгоритмами.
Після терапії болю зменшилися, блювота припинилася. Стан задовільний. Температура 37,6 ° С, АТ 120/70 мм рт.ст. ЧСС і пульс 92 в 1 хв. ЧДД 18 в 1 хв.
5.2. Гострі респіраторні вірусні інфекції та грип
(Оформлення скарг, анамнезу та особливості відображення об'єктивних даних).
Скарги: Вказуються скарги пацієнта на момент огляду.
-підвищення температури тіла;
-симптоми інтоксикації (озноб, нездужання, ломота в тілі, суглобах, м'язовий, головний біль і т.д.)
-першіння і почуття саднения в горлі, за грудиною,
-кашель - вказати характер (сухий або вологий), наявність і характер мокротиння,
-може бути задишка - вказати, коли виникає (в спокої, при фізичному навантаженні).
Анамнез: В анамнезі повинно бути відображено:
-з якого (протягом якого) часу погіршення;
-послідовність появи симптомів / скарг;
-динаміка катаральних симптомів (нежить, кашель, першіння за грудиною, болі в горлі);
-коли виникла і характер задишки, кровохаркання;
-при наявності висипу - час виникнення і динаміку висипань;
-які лікарські препарати приймав хворий, з яким ефектом, за який час до СМП;
-перенесені захворювання, звертати особливу увагу на наявність легеневих, серцево-судинних і ендокринних захворювань;
-контакт з хворими лихоманить і хворими з катаральними симптомами;
-виїзд в ендемічні регіони протягом 3 тижнів до початку захворювання, а також виїзд в жаркі країни протягом останніх 3 років;
Алергологічний анамнез; У жінок - гінекологічний анамнез.
Об'єктивно (вказані параметри, на які слід звернути увагу):
-тяжкість стану; температуру тіла на момент огляду;
-блідість або гіперемія шкіри обличчя і слизових оболонок;
- наявність склерита і кон'юнктивіту;
-стан ротоглотки: гіперемія, гіпертрофія мигдалин, наявність накладень і енантеми;
-при наявності висипу на шкірі її характер, локалізація, схильність до злиття, наявність свербіння;
-при наявності - ціаноз губ, акроціаноз; розміри лімфатичних вузлів
-утруднення носового дихання, виділення з носа, охріплостьголоса; кашель, характер мокротиння (слизова, слизисто-гнійна, кровохаркання); ЧДД, задишка (вказати характер);
-дані аускультації і перкусії легень; вказати ЧСС, АТ (в тому числі звичні цифри АТ); рівень свідомості, наявність / відсутність менінгеальних симптомів.
Провести терапію і інструментальні дослідження відповідно до Алгоритмами (при проведенні терапії врахувати прийом препаратів до «03»).
Вказати ефект від терапії, включаючи динаміку скарг і стану, параметри гемодинаміки, ЧДД, температуру.
У разі медичної евакуації вказати тяжкість стану, динаміку скарг, параметри гемодинаміки, ЧДД, температуру в процесі і після неї.
При розширенні терапії вказувати ефект після кожного з етапів терапії.
Приклад: «Гостра респіраторна вірусна інфекція» (ГРВІ) (Оформлення скарг, анамнезу та особливості відображення об'єктивних даних).
Скарги: на підвищену температуру, нездужання, ломоту в тілі, головний біль, нежить, закладеність носа, першіння, відчуття саднения за грудиною, сухий кашель.
Анамнез: Захворіла напередодні ввечері - з'явився озноб, ломота в тілі, температура 37,5 °, нежить з мізерним слизовим виділеннями, першіння за грудиною. Сьогодні температура до 39 °, помірний головний біль на висоті температури, приєднався сухий кашель. Задишки, кровохаркання не було. Брала фервекс з тимчасовим ефектом; останній прийом за 1 годину до СМП.
Епідеміологічний анамнез: останній місяць з Москви не виїжджала, в тропічних країнах останні 3 роки не була. На роботі були випадки нежиті та кашлю у співробітників.
Анамнез життя: в дитинстві вітряна віспа, краснуха. Хронічний бронхіт курця. Алергологічний анамнез не обтяжений. Місячні регулярні, останні - 3 тижні тому в термін.
Об'єктивно: (вказані параметри, на які слід звернути увагу):
Стан середньої важкості, свідомість ясна, шкірні покриви бліді, яскравий рум'янець щік; висипу немає, t ° C 39,2 ° С.
Слизова ротоглотки гіперемована, мигдалики за дужками, без нальотів. Склерит, ін'єкція судин кон'юнктив. Периферійні лімфовузли не збільшені.
Ніс закладений, виділення мізерні слизові; голос звонкій.Диханіе жорстке, хрипів нет.Перкуторний звук легеневий над усією поверхностью.Кашель сухий, мокротиння не отходіт.ЧДД 19 в 1 мін.Пульс 104 в хв. задовільного наповнення, ЧСС 104. АТ 110/60, звичне 120/70, максимальне - не знає. Контакт: контактна, повністю орієнтована. Менінгеальних симптомів немає. Sp02 = 97%
Терапія і інструментальні дослідження проводяться відповідно до Алгоритмами.
Після терапії головний біль пройшов. Стан задовільний. Температура 37,9 ° С, АТ 110/70 мм рт.ст. ЧСС і пульс 92 в 1 хв. ЧДД 18 в 1 хв.
Скарги: Вказуються скарги пацієнта на момент огляду.
-біль в горлі, її інтенсивність;
-підвищення температури тіла;
-симптоми інтоксикації (озноб, нездужання, ломота в тілі, суглобах, м'язовий, головний біль і т.д.)
Анамнез: В анамнезі повинно бути відображено:
-з якого (протягом якого) часу погіршення;
-послідовність появи симптомів / скарг;
-час появи і динаміка болю в горлі;
-рівень підйому температури і її динаміка;
-які лікарські препарати приймав хворий і з яким ефектом;
-перенесені захворювання (звернути увагу на часті ангіни і / або хронічний тонзиліт);
-контакт з хворими лихоманить і хворими з катаральними симптомами;
-виїзд в ендемічні регіони протягом 3 тижнів до початку захворювання, а також виїзд в жаркі країни протягом останніх 3 років,
-відомості про щеплення проти дифтерії:
Об'єктивно (вказані параметри, на які слід звернути увагу):
-температуру тіла на момент огляду;
-блідість або гіперемія шкіри обличчя і слизових оболонок;
-стан ротоглотки: гіперемія, гіпертрофія мигдалин, наявність накладень, їх характер (щільність, поширеність, колір), легко чи знімаються накладення, наявність контактної кровоточивості, набряку шиї і паратонзіллярний клітковини;
-при підозрі на ускладнення паратонзіллярним абсцесом - вказати, чи вільно відкриває рот, вибухне однієї з мигдалин;
-розміри лімфатичних вузлів (звернути особливу увагу на підщелепні і шийні), їх болючість, рухливість, стан шкіри над ними;
-ЧСС, АТ (в тому числі звичні цифри АТ);
-розміри печінки і селезінки;
-рівень свідомості, наявність менінгеальних симптомів.
Провести терапію і інструментальні дослідження відповідно до Алгоритмами (при проведенні терапії врахувати прийом препаратів до «03»).
Вказати ефект від терапії, включаючи динаміку скарг і стану, параметри гемодинаміки, ЧДД, температуру.
У разі медичної евакуації вказати тяжкість стану, динаміку скарг, параметри гемодинаміки, ЧДД, температуру в процесі і після неї.
При розширенні терапії вказувати ефект після кожного з етапів терапії.