- порушення в осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчка на рівні перших двох ланок. Всі описані нижче синдроми відносяться до надзвичайно рідкісним і не вимагають первинної діагностики при проведенні першого етапу обстеження. Для більшості з них характерні виражені зміни загального соматичного здоров'я.
патологія гіпоталамуса
- Ізольований дефіцит гонадотропінів (синдром Кальмана)
- Ізольований дефіцит лютеїнізуючого гормону ( «фертильний євнух»)
- Ізольований дефіцит ФСГ
- Природжений гіпогонадотропний синдром
патологія гіпофіза
- Гіпофізарна недостатність (пухлини, інфільтративні процеси, операції, опромінення)
- гиперпролактинемия
Патологія гіпоталамуса.
Синдром Кальмана, виявляється ізольованим дефіцитом гонадотропінів (ЛГ і ФСГ), гіпоталамічний ГнРГ відсутня. Зустрічальність захворювання невелика - 1 випадок на 10 000 чоловіків. При синдромі Кальмана часто спостерігаються екстрагенітальні синдроми - аносмия (порушення нюху), вроджена глухота, заяча губа, ущелина твердого неба, черепно-лицьова асиметрія, порушення функції нирок, дальтонізм. При стимуляції гіпофіза екзогенних ГнРГ відбувається викид ЛГ і ФСГ. Крім дефіциту гонадотропінів (ЛГ і ФСГ) функція передньої долі гіпофіза не порушена. Спадкування аутосомно-рецесивне, або аутосомно-домінантне з неповною пенетрантностью. Диференціальний діагноз проводиться з затримкою статевого розвитку. Відмітна особливість синдрому Кальмана - розміри яєчок менше 2 см в діаметрі і характерний сімейний анамнез в плані наявності аносмія.
Ізольована недостатність ФСГ зустрічається рідко. Характерно нормальний розвиток вторинних статевих ознак за чоловічим типом, нормальні розміри яєчок і базальні рівні ЛГ і тестостерону. Сперма містить від 0 до декількох сперматозоїдів. Рівень ФСГ в плазмі крові низький і не відповідає на стимуляцію ГнРГ.
Природжений гіпогонадотропний синдром характеризується вторинним гіпогонадизмом і множинними соматичними порушеннями. Синдром Прадера-Віллі проявляється гипогонадизмом, м'язовою гіпотонією у новонароджених, ожирінням. Синдром Лоренса-Муна-Барді-Бідля успадковується по аутосомно-рецесивним типом і характеризується олігофренію, пігментним ретинітом, полідактилія і гіпогонадизмом. Обидва синдрому пов'язані з порушенням вироблення гіпоталамусом ГнРГ.
патологія гіпофіза
Гіпофізарна недостатність може бути наслідком пухлин (основна причина у дорослих чоловіків), крововиливів, носити ятрогенний характер внаслідок оперативних втручань або опромінення при інфільтративних процесах. Зміни гормонального статусу відповідають нормогонадотропною (зі схильністю до зменшення) і гіпогонадотропного гіпогонадизму. Залежно від ступеня пошкодження гіпофіза інші гормони також можуть мати дефіцит різного ступеня вираженості. Клінічні прояви залежать від віку, в якому тим або іншим чином виникли ушкодження гіпофіза. Якщо порушення функції гіпофіза виникають до періоду статевого дозрівання, то основні клінічні прояви - уповільнення зростання. У дорослих чоловіків клінічно пухлина гіпофіза довго може не проявляється, можливі скарги на порушення ерекції, зниження лібідо. безпліддя. У міру зростання пухлини гіпофіза приєднуються головні болі, порушення зору, зниження функції щитовидної залози або надниркових залоз. Прогресивне падіння обсягу і тургору яєчок.
Гиперпролактинемия може бути причиною як репродуктивних, так і сексуальних порушень. Також вкрай рідко зустрічається стан у чоловіків. Однак при проведенні діагностики досить часто встановлюється помилкова гиперпролактинемия - це пов'язано з особливістю як секреції самого гормону, так і з залежністю його рівня від стресу, яким може бути навіть пункція вени для забору крові. Тому при діагностиці цього патологічного стану проводиться неодноразовий забір крові (краще з використанням встановленого постійного катетера) і багато що визначається за клінічними симптомами. Пролактин-секретирующие пухлини гіпофіза, від мікроаденоми (менше 10 мм) до макроаденоми, можуть призводити до зменшення лібідо, імпотенції, галакторее, гінекомастії і припинення сперматогенезу. Пацієнти з макроаденомами зазвичай в першу чергу скаржаться на порушення полів зору і головні болі. У цій ситуації необхідно обстеження, що включає комп'ютерну томографію або МР-сканування області гіпофіза, лабораторне визначення гормонів передньої долі гіпофіза, щитовидної залози, надниркових залоз. У цих пацієнтів відзначається знижений рівень тестостерону крові при зниженні або тенденції до нижньої межі норми ЛГ і ФСГ, що відображає неадекватна відповідь гіпофіза на зниження продукції тестостерону.
- Варикоцеле (розглянуті у відповідних розділах).
- Крипторхізм (розглянуті у відповідних розділах).
- Генетичні чинники - надзвичайно рідко зустрічаються захворювання.
генетичні чинники
Ряд аномалій в структурі соматичних хромосом пов'язаний з чоловічим безпліддям. При обстеженні 1 263 подружніх пар, які звернулися з проблемою безпліддя, в 6.2% випадків у чоловіків були знайдені хромосомні порушення. У підгрупі зі зниженою кількістю сперматозоїдів (менше 10 млн. / Мл) відсоток народження хромосомних порушень у чоловіків зростав до 11%, а у чоловіків з азооспермией частота хромосомних порушень склала 21%. Однак тільки в одиничних випадках підтвердилася взаємозв'язок безпліддя зі специфічними хромосомними порушеннями (такими як D-D транслокация, кільцеві хромосоми, реципрокні транслокації і ряд інших аберацій). Проте, для виключення аномалій соматичних і статевих хромосом у чоловіків з вираженою олігоспермією або азооспермией має проводитися цитогенетическое обстеження.
Синдром Кляйнфельтера - генетичне порушення, пов'язане з присутністю у чоловіків додаткової Х-хромосоми. При цьому переважають два різновиди кариотипа: 47XXY (класична форма синдрому), або 46 XY / 47XXY (мозаїцизм). Поширеність захворювання серед чоловіків приблизно 1: 500. Для цих пацієнтів характерні щільні, маленькі яєчка, затримка статевого розвитку, азооспермія. гінекомастія. Внаслідок того, що до періоду статевого дозрівання характерні ознаки гіпогонадизму не очевидні, діагноз, як правило, встановлюється пізно. Зменшення розмірів яєчок зазвичай відбувається внаслідок склерозу і гіалінізаціі насіннєвихканальців. Типові розміри яєчок менше 2 см в довжину і обсяг менш 12см 3. Характерно підвищення рівня ЛГ і ФСГ. Рівень тестостерону варіює від нормального до зниженого і зменшується з віком. Рівень естрадіолу в крові, як правило, підвищений. Більш високі в порівнянні з тестостероном рівні естрогенів призводять до фемінізації у вигляді гінекомастії. Приблизно 10% таких пацієнтів має хромосомний мозаїцизм. У цих випадках характерні ознаки синдрому Кляйнфельтера менш виражені і чоловіки можуть бути фертильними в тому випадку, якщо в яєчках присутній клон клітин, що містить нормальний набір хромосом. Помірне слабоумство, рестриктивна патологія легень зустрічається у цих пацієнтів частіше, ніж в популяції. Безпліддя у цих пацієнтів можна зупинити і пізніше більшості потрібне проведення замісної терапії андрогенами з метою досягнення оптимальної вірілізації і нормальної сексуальної функції.
XX - порушення або синдром статевої реверсії - варіант синдрому Кляйнфельтера. Клінічні симптоми схожі, крім зростання нижче середнього і гіпоспадії; випадки розумової неповноцінності зустрічаються рідше. Пацієнти мають каріотип 46ХХ. Такий парадокс пояснюється експресією на клітинах Н-Y антигену і імовірно наявністю в складі генома структур Y-хромосоми.
Синдром Нунан - чоловічий варіант синдрому Шерешевського-Тернера (ХО), і для пацієнтів характерні схожі прояви: невелике зростання, крилоподібні складки на шиї, низько розташовані вуха, кубітус вальгус, порушення зору і пороки розвитку серцево-судинної системи. У більшості чоловіків з синдромом Нунан спостерігається крипторхізм, зниження сперматогенезу і безпліддя. При зниженні функції яєчок рівні ЛГ і ФСГ в крові підвищені. Проведення цитогенетичного обстеження виявляє порушення статевих хромосом такі, як мозаицизм ХО / ХY. Методів лікування безпліддя у цих пацієнтів не існує.
У пацієнтів з миотонической дистрофією відзначається порушення розслаблення м'язів після початкового скорочення. Основні клінічні прояви також включають помутніння кришталика, лобне облисіння і атрофію яєчок. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом і його прояви варіабельні. Хоча в 80% випадків буде розвиватися атрофія яєчок. Період статевого дозрівання, як правило, протікає без особливостей, а пошкодження яєчок розвивається пізніше в дорослому віці. При цьому функція клітин Лейдіга залишається нормальною і гінекомастія не спостерігається.
Двостороння анорхія або синдром відсутності яєчок зустрічається дуже рідко, приблизно 1:20 000 чоловіків. У цих пацієнтів при народженні яєчка не визначаються і пізніше, через відсутність синтезу андрогенів в яєчках, розвивається статева незрілість. Каріотип пацієнтів в нормі; рівні ЛГ і ФСГ підвищено, а рівень тестостерону дуже низький. У внутрішньоутробному періоді розвитку яєчка можуть бути втрачені як функціонуючий орган внаслідок травми, скручування, пошкодження судин або інфекції. Проте, для того, щоб відбулася диференціювання статевої системи за чоловічим типом, що функціонує тканину яєчок має бути присутня. по крайней мере, протягом першого триместру внутрішньоутробного періоду. У відповідь на стимуляцію ХГЧ рівень тестостерону не збільшується. Для пацієнтів характерно евнухоідний статура. Гінекомастія не типова. В процесі лікування можлива тільки корекція дефіциту тестостерону. Методів лікування безпліддя у цих пацієнтів не існує.
Синдром наявності тільки клітин Сертолі або аплазія герміногенного епітелію може виникати внаслідок різних причин: вроджена відсутність герміногенного епітелію, генетичні дефекти, резистентність до андрогенів. При біопсії яєчок виявляється повна відсутність зачаткового епітелію, а при клінічному обстеженні - азооспермія в поєднанні з нормальною вірілізації; консистенція яєчок нормальна, але їх розміри дещо зменшені; гінекомастія відсутня. Рівень тестостерону і ЛГ в нормі, а ось рівень ФСГ, як правило, підвищений. Іноді у пацієнтів з іншими захворюваннями яєчок (епідемічний паротит, крипторхізм, пошкодження в результаті радіаційного та токсичного впливу) насінні канальці також можуть містити тільки клітини Сертолі, але у цих пацієнтів розміри яєчок будуть зменшені, а під час гістологічного дослідження матеріал буде неоднорідним. В якості характерних ознак у цих пацієнтів частіше спостерігається склероз і гіаліноз.
- тобто виникли «труднощі» на шляху просування сперматозоїдів від яєчок по сім'явиносних шляхах в жіночі статеві органи.
- Обструктивна азооспермія - порушення прохідності сім'явивідних шляхів, «закупорка».
- Парциальная обструкція сім'явивідних шляхів. Часткове порушення проходіості семявиносящіх шляхів.
- Антиспермальні антитіла. Вироблення імунної системою організму чоловіки антитіл проти своїх сперматозоїдів.
- Хронічні захворювання придаткових статевих залоз (простатит. Везикулит)
- Інфекції статевих шляхів.
- Еректильна дисфункція (Імпотенція)
Всі захворювання розглянуті у відповідних розділах