Набряк легкіхОсновние причини виникнення та патогенез
Гостра застійна лівошлуночкова недостатність клінічно маніфестує приступообразном задишкою, болісним задухою і ортопное Кашлем (спочатку сухим, а потім з відділенням мокротиння, що не приносить полегшення) пізніше - пінистої мокротою, нерідко забарвленої в рожевий колір, блідістю, акроцианозом, гіпергідрозом і супроводжується порушенням, страхом смерті.
Гостра застійна лівошлуночкова недостатність клінічно маніфестує набухання слизової дрібних бронхів може проявлятися помірною картиною бронхообструкції з подовженням видиху Розгорнута картина альвеолярного набряку супроводжується дзвінкими різнокаліберними хрипами над усією поверхнею легень «клекотливе» дихання можна вислухати на відстані
Падіння скорочувальної здатності міокарда ЛШ виникає або в результаті його
Перевантаження тиском (швидкого значного підвищення опору на шляхах відтоку) перевантаження об'ємом (збільшення маси циркулюючої рідини, наприклад масивна інфузійна терапія) Внаслідок зменшення функціонуючої маси міокарда, зниження контрактильной здатності кардіоміоцитів (ІМ)
Гостре порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки (відрив хорд, перфорація стулок, перегородковий інфаркт і розвиток аортальної регургітації, задній інфаркт, інфаркт сосочкових м'язів і розвиток мітральної регургітації); Підвищення навантаження у пацієнтів з компрометувати серцем.
САД менше 60 мм рт.ст - норадреналином
Терапія неускладненого ГК
1. Підходять пероральні препарати, починають з одного. 2. Швидкість зниження АТ не повинна перевищувати 15-20% від початкового АТ за 2 години. До кінця доби тиск доолжно стати нижче 160/110 мм рт. ст. Цільове АТ повинно бути досягнуто до кінця 1-х или 2-ої доби Положення пацієнта лежачи з піднятим головним кінцем Контроль АТ кожні 15 хв
Вимоги до препарату
Мати швидке (20 хв) початок дії Зберігати 4-6 годин ефект, для того що б була можливість призначити базову терапію мати дозозалежний передбачуваний ефект Можливість застосування у більшості пацієнтів Доступність Доказову базу
25 мг Перорально: ефект через 20-30 хв призводить до зниження артеріального тиску на 25%. Одночасний прийом їжі послаблює ффект на 30-40%. Максимальна концентрація настає через 30-90 хв. Виводиться нирками. Метаболіти неактивні. Сублінгвально: ефект через 5 хв, триває 4-8 годин. Можна від ½ до 2 таблеток сублінгвально Протипоказання Вагітність, вік до 18 років, період лактації. Діарея і блювота приведуть до різкого зниження артеріального тиску Можлива гіпотонія через 1 годину після прийому Препарат вибору у пацієнтів з СН, ПІКС, СД. Обережно Ао стін, недостатністю мозкового кровообращеенія
Клофелін (катапресан, гемитон) Таблетки в упаковці по 0,000075 г (0,075 мг); по 0,00015 г (0,15 мг); в ампулах по 1 мл 0,01% (Знижує ОПСС, ЧСС, серцевий викид) Перорально ефект через 30-60 хв Сублінгвально ефект через 10-15 хв, продовжить. До 12 год (різке зниження артеріального тиску з подальшою фазою підвищення) Можна разова доза до 75 до 150 мкг добова до 2,4 мг Протипоказання Вживання пацієнтом етанолу. Синусова брадикардія, виражений церебральний атеросклероз і атеросклероз судин нижніх кінцівок. АВ блокада 2 ст. кардіогенний шок, застосування трициклічних антидепресантів
пропранолол
Анаприлин, индерал, обзидан, таблетки 10-40 мг 10 мг Початок ефекту значно варіює і становить в середньому 30-60 хв (1,5 години). Метаболіти не активні Препарат вибору у - молодих - при вираженій вегетативної симптоматикою - на тлі зловживання алкоголем - при тіреотоксіческом кризі
10 мг (короткодіючі форми) Перорально ефект через 15-20 хв призводить до зниження артеріального тиску на 25% (Визначається в сироватці через 10 хв) Сублінгвально АТ знижується на 20-25%, через 5 хв Циметидин, ранітидин посилюють ефект Побічні ефекти почервоніння обличчя, збільшення частоти серцевих скорочень. Протипоказання Гостра СН, гострий ІМ, тахікардія, набряк легенів, аортальнийстеноз, виражений коронарний атеросклероз, що приводить до ішемії міокарда, введення сульфату магнію. Препарат вибору у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ХОЗЛ.
Терапія ускладненого кризу
В основі лежить лікування розвилися ускладнень і диференційований підхід до вибору гіпотензивної терапії Зниження АТ швидке на 20% протягом години, потім за 6 годин до 160 мм рт.ст. Перехід на пероральні препарати
Купірування больового синдрому Зниження АТ Виконання рекомендацій щодо ведення пацієнтів з ГКС
Нітрогліцерин (сублінгвально в дозі 0,5-1 мг (1-2таб), спреї 0,4 мг / доза. Можна повторювати кожні 5-10 хв. Або інфузію стартова доза 5-10 мкг / хв. Контроль АТ Пропранолол 0,1 % розчин в ампулах по 5 мл. по 1 мг (1 мл) кожні 3-5 хв, до досягнення ЧСС 50-60 в хвилину або до загальної дози 0,15 мг / кг (не більше 10 мг) Максимальна доза 10 мг Морфін
ОГК і ОЛЖН
Купірування набряку легенів і зниження артеріального тиску Еналапрілат Метаболіт еналаприлу, можна навіть якщо пацієнт приймає еналаприл В 1 мл. 1,25 мг. 1 мл (1,25 мг.) Розвести в 20-50 мл. 0,9% NaCl. Вводити в / в повільно протягом 5 хв. по 0,625- 1,25 мг Початок дії через 5-15 хв, максимум через 30 хв, тривалістю 6 годин
Різке знизити артеріальний тиск (на 25% від вихідного за 5-10 хв.). Тиск знизити до 100 і 80 мм рт. ст. Зменшити скоротність міокарда Купірувати больовий синдром Застосування в-блокаторів повинно передувати введенню будь-яких лікарських засобів здатних викликати тхікардію, включаючи нітрати
Есмолол (Бревіблок, Brevibloc)
навантажувальна доза в / в, 250-500 мкг / кг протягом 1 хв далі в / в протягом 4 хв - 50 мкг / кг / хв (підтримуюча доза) Можна повторити до 4 разів Підтримуюча доза до 200 мкг / кг / хв розчин для в / в ін'єкцій 100 мг в 10 мл 10 мг / мл; флакон (флакончик) 10 мл Макс. концентрація препарату досягається через 5 мін.прі використанні навантажувальної дози і через 30 хв без неї. Швидко виводиться, припиняється через 20 хв після інфузії
1. Введення навантажувальної дози 500 мкг / кг / хв протягом 1 хв, потім введення підтримуючої дози 50 мкг / кг / хв протягом 4 хв *. 2. При позитивному результаті: введення підтримуючої дози 50 мкг / кг / хв. 3. При негативному результаті протягом 5 хв: повторити введення дози 500 мкг / кг / хв протягом 1 хв; збільшити підтримуючу дозу до 100 мкг / кг / хв протягом 4 хв. 4. При позитивному результаті: введення підтримуючої дози 100 мкг / кг / хв. 5. При негативному результаті протягом 5 хв: повторити введення дози 500 мкг / кг / хв протягом 1 хв; підвищити підтримуючу дозу до 150 мкг / кг / хв протягом 4 хв. 6. При позитивному результаті: введення підтримуючої дози 150 мкг / кг / хв. 7. При негативному результаті: повторити введення дози 500 мкг / кг / хв протягом 1 хв; збільшити підтримуючу дозу до 200 мкг / кг / хв і залишити на цьому рівні.
ОГК і гіпертензивна енцефалопатія
Препарат вибору Еналапрілат (мінімальний вплив на кровотік) При судомному синдромі діазепам (0,5% в амп по 2 мл. (5 мг / мл)) в / в 10-20 мг. (2-4 мл), можна в / м і в / в крапельно Зниження АТ швидке і обережне Повне відновлення функцій ГМ при зниженні АТ
ОГК і гостре порушення мозкового кровообігу
Діф.діагноз проводиться в стаціонарі Препарат вибору Еналапрілат (мінімальний вплив на кровотік) Терапія направлена на підтримку життєвих функцій
При використанні стрептокінази може спостерігатися зниження артеріального тиску, брадикардія, анафлактіческая реакція аж до шоку. Стрептокиназа - чужорідний для організму білок; її введення викликає вироблення антитіл. Це робить повторне використання стрептокі- називаються через 5 днів. і в наступні роки неефективним і навіть небезпечним. Стрептокиназа відноситься до так званих нефібрінспеціфічним тромболітиків. Вона призводить до більш виражених ному зниження рівня фібриногену в загальному кровотоці, ніж фібрінспеціфічние (володіють спорідненістю до фібрину тромбу) препарати.
Перевага рекомбінантного тканинного активатора плазміногену і його похідних полягає у відсутності антигенів, що дозволяє повторно вводити препарати в будь-який час, як тільки в цьому з'являється необхідність, і в тропности до фібрину тромбу, що підвищує частоту відновлення коронарного кровотоку при їх використанні до 70% (при стрептокінази до 55%).
Відмінність тенектеплази від альтеплази в тому, що більш тривалий період напіввиведення з організму дозволяє використовувати цей препарат у вигляді одноразового болюса, що особливо зручно при лікуванні на догоспітальному етапі.
Найбільш часте ускладнення ТЛТ - кровотечі (великі і малі), а найважче з них - геморагічний інсульт, який спостерігається на тлі ТЛТ у 1,2% хворих (при частоті в контрольній групі 0,8%) До фактором ризику геморагічного інсульту відносять літній вік, масу тіла більше 70 кг, САД> 170 мм рт. ст. Імовірність геморагічного інсульту підвищується при одночасному застосуванні стрептокінази і гепарину натрію.
Ризик великих кровотеч (що вимагають переливання крові) становить 4-13%. Він більш значний у осіб старше 75 років, у жінок і у пацієнтів з масою тіла більше 70 кг, а також на тлі передозування антикоагулянтів. Найбільш частий джерело кровотеч - місця пункції судин, однак нерідко розвиваються і внутрішні кровотечі: з шлунково-кишкового тракту, нирок.
Типовим ускладненням ефективного тромболізису є реперфузійні аритмії, що виникають зазвичай через 15-30 хв після відновлення коронарного кровообігу. Не вимагають інтенсивної терапії вузловий або шлуночковий ритм при ЧСС менше 120 уд. / Хв і стабільній гемодинаміці, надшлуночкова і шлуночкова екстрасистолії (в т. Ч. Аллорітмірованная), атріовентрикулярна блокада 1-й і 2-й (типу Мобитц I) ступенів. Вимагають невідкладної терапії фібриляція шлуночків (необхідні дефибрилляция, комплекс стандартних реанімаційних заходів); двунаправленная веретеноподібна шлуночкова тахікардія типу пірует (показані дефібриляція, введення сульфату магнію внутрішньовенно струменево); інші різновиди шлуночкової тахікардії
Клінічні ознаки відновлення коронарного кровотоку: - припинення ангінозних нападів через 30-60 хв після введення тромболітики; - стабілізація гемодинаміки; - зникнення ознак лівошлуночкової недостатності; - поява реперфузійних аритмій (прискореного ренний ідіовентрікулярний ритм, желудочко- вая екстрасистолія та ін.) Швидка - протягом декількох годин - динаміка ЕКГ з наближенням сегмента ST до ізолінії і формуванням патологічного зубця Q і негативного зубця Т (можливо раптове збільшення ступеня підйому сегмента ST з подальшим його швидким зниженням)
За згаяний час реальної допомоги гряде розплата
Розриви міокарда Важкі набряки легенів Тромбоемболії ... ..
Подивитися всі слайди