1 Лекція 9 Демієлінізуючі захворювання Розсіяний склероз
2 + 2 Класифікація демієлінізуючих захворювань нервової системи I Демієлінізуючі захворювання з переважним ураженням центральної нервової системи. Гострі форми. Первинні (гострий розсіяний енцефаломієліт; клінічні форми - енцефаломіелополірадікулоневріт, оптікоенцефаломіеліт, оптикомиелит, поліоенцефаліт, дисемінований мієліт); Вторинні (параінфекціонние - енцефаломієліт при кору, кашлюку, вітряної віспи, грипі, герпесі та ін .; вакцинальні - при вакцинації АКДС, КДС, антирабічною вакциною). I Демієлінізуючі захворювання з переважним ураженням центральної нервової системи. Гострі форми. Первинні (гострий розсіяний енцефаломієліт; клінічні форми - енцефаломіелополірадікулоневріт, оптікоенцефаломіеліт, оптикомиелит, поліоенцефаліт, дисемінований мієліт); Вторинні (параінфекціонние - енцефаломієліт при кору, кашлюку, вітряної віспи, грипі, герпесі та ін .; вакцинальні - при вакцинації АКДС, КДС, антирабічною вакциною).
3 3 Підгострі форми. Розсіяний склероз, клінічні форми - цереброспинальная, спінальна, церебральна, оптична, стовбурова, мозочкова. Хронічні форми. Енцефаліт Ван Богарта, Даусона, Петті, Дерінг, періаксіальний дифузний лейкоенцефаліти Шільдера. II Демієлінізуючі захворювання з переважним ураженням периферичних нервів. Інфекційно-алергійний первинний полирадикулоневрит Гієна-Барре, інфекційні полирадикулоневропатии (дифтерійна), токсичні полінейропатії, дисметаболічна і діабетична полінейропатія.
5 5 Епідеміологія Поширеність РС від 1 до 309 на ю Є тенденція збільшення поширеності захворювання в міру віддалення від екватора. Зона високого ризику (більш 50 на): північна і центральна частина Європи, північні регіони США, південь Канади, південь Австралії і Новій Зеландії. Зона середнього ризику (10-50 на): деякі області центральної і північної Європи, східна і південна Європа, південь США і частина Австралії. Зона низького ризику РС (менше 10 на): більшість регіонів центральної та південної Америки, Азії, Африки та Океанії. Території Росії, Казахстану, України, Білорусії відносяться до зон середнього і високого ризику. Поширеність РС від 1 до 309 на ю Є тенденція збільшення поширеності захворювання в міру віддалення від екватора. Зона високого ризику (більш 50 на): північна і центральна частина Європи, північні регіони США, південь Канади, південь Австралії і Новій Зеландії. Зона середнього ризику (10-50 на): деякі області центральної і північної Європи, східна і південна Європа, південь США і частина Австралії. Зона низького ризику РС (менше 10 на): більшість регіонів центральної та південної Америки, Азії, Африки та Океанії. Території Росії, Казахстану, України, Білорусії відносяться до зон середнього і високого ризику.
6 6 Етіологія Внутрішні чинники: спадкові або генетичні - система генів HLA - 3 локусу класу I - А 3, В 7, СW 2 і Cw локусів HLA класу II, об'єднані в три області: DR, DQ і DP. При розсіяному склерозі найбільш часто зустрічається експресія генів DR 2, DR 15, DQ 6, DPw4. Можливі гени схильності до РС: бета ланцюга Т-клітинного рецептора, альфа ланцюга Т-клітинного рецептора, фактора некрозу пухлини, основного білка мієліну, комплементу, транспортних білків, білків протеасом, цитохрому 450, мітохондріальної ДНК. Внутрішні чинники: спадкові або генетичні - система генів HLA - 3 локусу класу I - А 3, В 7, СW 2 і Cw локусів HLA класу II, об'єднані в три області: DR, DQ і DP. При розсіяному склерозі найбільш часто зустрічається експресія генів DR 2, DR 15, DQ 6, DPw4. Можливі гени схильності до РС: бета ланцюга Т-клітинного рецептора, альфа ланцюга Т-клітинного рецептора, фактора некрозу пухлини, основного білка мієліну, комплементу, транспортних білків, білків протеасом, цитохрому 450, мітохондріальної ДНК.
7 7 Е тіологія Зовнішні чинники: Інфекційні чинники - найпростіші, спірохети, рикетсії, бактерії, віруси і пріони. У крові хворих виявляли підвищення титрів антитіл до вірусів кору, краснухи, герпесу, вітряної віспи, грипу, парагрипу та ін. В якості інших зовнішніх впливів можуть виступати травми, інтоксикації, стреси, Інші інфекції, які можуть бути стимуляторами запального і демієлінізуючих процесу. Зовнішні фактори: Інфекційні чинники - найпростіші, спірохети, рикетсії, бактерії, віруси і пріони. У крові хворих виявляли підвищення титрів антитіл до вірусів кору, краснухи, герпесу, вітряної віспи, грипу, парагрипу та ін. В якості інших зовнішніх впливів можуть виступати травми, інтоксикації, стреси, Інші інфекції, які можуть бути стимуляторами запального і демієлінізуючих процесу.
10 10 Патоморфология Вогнища демієлінізації в білому і рідше сірій речовині головного і спинного мозку. Це так звані типові «склеротичні бляшки», мають сірувато-рожевий або сірий колір. Найбільш часто бляшки локалізуються в спинному мозку, мозковому стовбурі, зорових нервах, субепендимарного шарі бічних шлуночків, мозочку, зорових буграх і корі мозку. Вогнища демієлінізації в білому і рідше сірій речовині головного і спинного мозку. Це так звані типові «склеротичні бляшки», мають сірувато-рожевий або сірий колір. Найбільш часто бляшки локалізуються в спинному мозку, мозковому стовбурі, зорових нервах, субепендимарного шарі бічних шлуночків, мозочку, зорових буграх і корі мозку.
15 15 Стадії розвитку бляшки 1 Фаза періаксіального процесу: розпад мієліну, осьові циліндри зберігають свою цілісність. Нервові клітини довго залишаються неушкодженими. Переважно утворення бляшок йде навколо вен. 2. фаза очищення області бляшки від продуктів розпаду і утворюється дефект мозкової речовини, беруть участь елементи глії, які перетворюються в фагоцити і виносять за межі нервової системи продукти розпаду мієліну. 3. Фаза репаративная фаза характеризується залученням до процесу сполучнотканинних елементів. На цьому етапі можлива загибель осьових циліндрів нервових волокон. Волокниста глия і сполучна тканина формують потужні рубці, які заміщають загиблу нервову тканину. 1 Фаза періаксіального процесу: розпад мієліну, осьові циліндри зберігають свою цілісність. Нервові клітини довго залишаються неушкодженими. Переважно утворення бляшок йде навколо вен. 2. фаза очищення області бляшки від продуктів розпаду і утворюється дефект мозкової речовини, беруть участь елементи глії, які перетворюються в фагоцити і виносять за межі нервової системи продукти розпаду мієліну. 3. Фаза репаративная фаза характеризується залученням до процесу сполучнотканинних елементів. На цьому етапі можлива загибель осьових циліндрів нервових волокон. Волокниста глия і сполучна тканина формують потужні рубці, які заміщають загиблу нервову тканину.
16 16 Клініка Сім розділів поразки: 1. ураження пірамідних шляхів, 2. симптоми ураження мозочка, 3. симптоми ураження черепно-мозкових нервів, 4. симптоми ураження провідників чутливості, 5. порушення функціонування тазових органів, 6. зорові порушення через ураження зорових нервів, 7. нейропсихологічні симптоми. Сім розділів поразки: 1. ураження пірамідних шляхів, 2. симптоми ураження мозочка, 3. симптоми ураження черепно-мозкових нервів, 4. симптоми ураження провідників чутливості, 5. порушення функціонування тазових органів, 6. зорові порушення через ураження зорових нервів, 7. нейропсихологічні симптоми.
17 17 Клінічні форми Розрізняють такі клінічні форми РС: церебральна, коли переважають симптоми ураження головного мозку; спінальна; цереброспинальная; мозжечковая; оптична; стовбурова. Розрізняють такі клінічні форми РС: церебральна, коли переважають симптоми ураження головного мозку; спінальна; цереброспинальная; мозжечковая; оптична; стовбурова.
18 18 Симптомокомплекси Тріада Шарко - ністагм, інтенційний тремор і скандували мова. Тріада Шейнберг, характерна для молодих чоловіків, які хворіють на РС: нетримання сечі, запор і імпотенція. Пентада Марбурга - ністагм, інтенційний тремор, скандували мова, первинна атрофію зорових нервів і раннє згасання черевних рефлексів. Секстада Маркова включає: зорові розлади, вестибулярні розлади, окорухові порушення, симптоми ураження пірамідного шляху, вібраційну анестезію, зміна в цереброспинальной рідини. Тріада Шарко - ністагм, інтенційний тремор і скандували мова. Тріада Шейнберг, характерна для молодих чоловіків, які хворіють на РС: нетримання сечі, запор і імпотенція. Пентада Марбурга - ністагм, інтенційний тремор, скандували мова, первинна атрофію зорових нервів і раннє згасання черевних рефлексів. Секстада Маркова включає: зорові розлади, вестибулярні розлади, окорухові порушення, симптоми ураження пірамідного шляху, вібраційну анестезію, зміна в цереброспинальной рідини.
19 19 РС - хвороба дисоціацій Дисоціація між виразністю змін на очному дні, зміною полів зору при нормальній гостроті зору; Дисоціація клінічних симптомів протягом декількох годин і днів у вигляді їх мінливості; нерідко симптоматика посилюється після гарячої ванни; Виразність симптомів ураження пірамідного шляху при різко вираженому парезі; Дисоціація розладів чутливості, страждання вібраційної при збереженні больовий і температурної; Дисоціація пірамідних симптомів по осі тулуба. Виразність ураження нижніх кінцівок у порівнянні з верхніми. Дисоціація між виразністю змін на очному дні, зміною полів зору при нормальній гостроті зору; Дисоціація клінічних симптомів протягом декількох годин і днів у вигляді їх мінливості; нерідко симптоматика посилюється після гарячої ванни; Виразність симптомів ураження пірамідного шляху при різко вираженому парезі; Дисоціація розладів чутливості, страждання вібраційної при збереженні больовий і температурної; Дисоціація пірамідних симптомів по осі тулуба. Виразність ураження нижніх кінцівок у порівнянні з верхніми.
20 20 Типи перебігу РС реміттірующей Вдруге-прогредієнтності Первинно-прогредієнтності реміттірующей Вдруге-прогредієнтності Первинно-прогредієнтності
21 21 Діагностика при РС
22 22 Діагностика при РС В лікворі можна виявити плеоцитоз (більше 5 лімфоцитів в 1 мкл), підвищується рівень гамма-глобулінів, переважно IgG. Можливо виявлення в лікворі основного білка мієліну в кількості більше 9 нг / мл.
23 23 Лікування при РС Лікування направлено на уповільнення прогресування захворювання. Плазмаферез Лікування цитостатиками - циклофосфамидом, азатіоприном внутрішньовенне введення імуноглобулінів. Інтерферон бета-1б. (Бета-ФЕРОН, Авонекс, ребіф). У період загострень вводять метил-преднізолон в дозі мг в / в 3-7 діб. Наталізумаб, Тісабрі. Мітоксантрон Симптоматична терапія Лікування направлено на уповільнення прогресування захворювання. Плазмаферез Лікування цитостатиками - циклофосфамидом, азатіоприном внутрішньовенне введення імуноглобулінів. Інтерферон бета-1б. (Бета-ФЕРОН, Авонекс, ребіф). У період загострень вводять метил-преднізолон в дозі мг в / в 3-7 діб. Наталізумаб, Тісабрі. Мітоксантрон Симптоматична терапія