В результаті в даний час склалася ситуація, коли, з одного боку, громадяни бажають скористатися цим правом, а з іншого - відсутній єдиний підхід з боку медичних організацій до його реалізаціі.С нашої точки зору, мають місце два самостійних права - право на вибір лікаря і право на вибір медичного страхування. У той же час для реалізації зазначених прав одного волевиявлення пацієнта було недостатньо, так як необхідно дотримання ряду умов. Так, право на вибір лікаря включало в себе можливість вибору в тому числі лікаря загальної практики і лікуючого лікаря, але для цього необхідно було враховувати наявність згоди самого лікаря. Крім цього лікар був тісно пов'язаний лікувально-профілактичним закладом, і вибрати тільки його було проблематично. При цьому право на вибір лікувально-профілактичного закладу можливо було реалізувати тільки в рамках умов договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування. Спеціальної статті, яка розкриває вказане право пацієнта, Закон не передбачав. На практиці зазначена норма була Важкореалізовані. Так, при виборі лікаря процедури отримання його згоди не передбачалося. Таким чином, фактично без згоди самого лікаря реалізувати це правомочність було неможливо.
З нашої точки зору, мають місце два самостійних права - право на вибір лікаря та право на вибір медичної організації. У той же час зазначені права тісно взаємопов'язані між собою. Так, суб'єктами, які наділені відповідними правомочностями за вибором, є пацієнти, а зобов'язаними суб'єктами є медичні організації. Чинне законодавство не розмежовує дані права, а, навпаки, конструює норми закону таким чином, що фактично реалізація одного права тісно пов'язана з реалізацією іншого, і нерідко одне право неможливо без іншого.
Безпосередньо самі умови реалізації зазначеного права диференціюються в законі залежно від виду медичної допомоги. Основною ж проблемою, яка виникає і перед законодавцем, і перед учасниками відповідних правовідносин, є обсяг прав і обов'язків сторін. Мається на увазі наявність можливості у будь-якого пацієнта звернення до будь-якого лікаря і в будь-який медичний заклад, або ж існують певні обмеження.
Праву на вибір лікаря та медичної організації присвячена ст. 21 цього Закону. При цьому реалізація вказаного права здійснюється в залежності від виду медичної допомоги та порядку її надання. Так, ч. 1 ст. 21 встановлює, що при наданні громадянину медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги він має право на вибір медичної організації в порядку, затвердженому уповноваженим центральним органом виконавчої влади, і на вибір лікаря - з урахуванням згоди лікаря. Таким чином, для реалізації зазначеного права крім волевиявлення пацієнта необхідна наявність двох складових - затвердженого порядку і згоди лікаря. При цьому, якщо для встановлення порядку досить прийняти відповідний нормативно-правовий акт, то яким чином буде здійснюватися отримання згоди лікаря, в законі не вказується, як не вказується і форма отримання такої згоди. З нашої точки зору, закріплення згоди лікаря в якості умови реалізації права пацієнта на вибір лікаря не є обґрунтованим. Право на вибір лікаря реалізується в рамках програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги. Безпосередньо між собою лікар і пацієнт будь-яких договорів не укладають. Договори укладаються від імені медичної організації, її керівником. Лікар діє в рамках трудових правовідносин з роботодавцем. Відповідно, будь-які правові підстави для отримання згоди лікаря відсутні. Крім того, право на вибір лікаря є правом пацієнта.
Природно, керівник медичної організації при прийнятті рішення буде керуватися нормативами навантаження відповідно до штатного розкладу. Але передбачити кількість осіб, які вирішили отримувати первинну медико-санітарну допомогу в його установі, щороку буде неможливо і, відповідно, буде важко визначитися зі штатний розклад і фонд оплати праці.
Окремо виникає проблема доступності медичної допомоги. Якщо при відвідуванні лікаря під час прийому в медичній організації проблеми транспортної доступності, відстані до медичного закладу, часу в дорозі лягають на пацієнта, оскільки він сам вибрав медичну організацію за межами своєї ділянки, то при наданні медичної допомоги на дому ситуація інша. Дільничний лікар-терапевт не тільки веде прийом у медичній організації, а й відвідує громадян на дому в межах своєї ділянки. Однак важко уявити ситуацію, при якій дільничний лікар-терапевт матиме можливість і бажання виїжджати далеко за межі своєї ділянки. Законодавством також не передбачено така можливість.
Тісно пов'язана із зазначеною проблемою спадкоємність медичної допомоги. Якщо медичну допомогу на дому буде надавати дільничний лікар-терапевт, який здійснює свою діяльність в медичній організації за територіально-дільничного принципу, а на амбулаторний прийом громадянин буде звертатися до дільничного лікаря-терапевта в іншу медичну організацію, то буде втрачена спадкоємність в медичній допомозі, що обов'язково позначиться на її якості, то ж саме стосується і медичної документації. Фактично одного пацієнта спостерігатимуть різні лікарі одного профілю, які будуть здійснювати лікування без узгодження один з одним.
Наступним видом медичної допомоги є первинна спеціалізована медикосанітарна допомогу. де також передбачено право на вибір лікаря медичної організації. Воно здійснюється в разі самостійного звернення громадянина в медичну організацію, в тому числі організацію, обрану їм за правилами, передбаченими для вибору медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги. В даному випадку це право здійснюється з урахуванням порядків надання медичної допомоги, затверджених наказами Міністерства охорони здоров'я РФ і територіальними органами управління охороною здоров'я.
При отриманні такого вигляду медичної допомоги - спеціалізованої медичної допомоги в планової формі - вибір медичної організації здійснюється за направленням лікаря. Цей вибір обмежений рамками територіальної програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги. Лікуючий лікар зобов'язаний проінформувати громадянина про можливість вибору медичної організації в разі, якщо необхідну медичну допомогу надають кілька медичних організацій.
Таким чином, основними проблемами в реалізації права пацієнта на вибір лікаря та медичної організації є складності організаційного та територіального характеру, безпосередньо випливають з обсягу прав і обов'язків сторін. У зв'язку з цим необхідно відзначити, що держава сама визначає обсяг визнання зазначеного права. Очевидно, що і вирішувати існуючі проблеми необхідно шляхом використання державою можливості коригувати обсяг і механізм реалізації даного права.
У даній нормі фактично закріплюється право на вибір лікаря, але з певними обмеженнями, пов'язаними з географічними межами, і тільки з числа лікарів, що є в розпорядженні страхової установи. Зазначене правило оперує терміном "географічні межі", що є обмеженням права вибору лікаря певною територією.
Рекомендації МОП від 12 травня 1944 р N 69 "Про медичне обслуговування" в п. 47 закріплюють положення про те, що "обслуговує особа повинна мати право вибирати серед лікарів-терапевтів, які перебувають в розпорядженні даної установи та в межах розумного відстані від свого місця проживання , лікаря, під наглядом якого воно бажає постійно перебувати (домашнього лікаря) ", причому" воно повинно мати таке ж право вибирати лікаря для своїх дітей ", а в п. 48 - про те, що" якщо обслуговування надається центрами охорони здоров'я, то обслуживаемое особа должн про мати право вибирати центр, розташований на розумній відстані від свого місця проживання, і вибирати як для самого себе, так і для своїх дітей лікаря і зубного лікаря серед лікарів-терапевтів і зубних лікарів, що працюють в даному центрі ". У даній Рекомендації як обмеження права на вибір лікаря та медичної установи в рамках певної території використовується критерій "розумного відстані". Крім того, вибір лікаря обмежений лікарями конкретного установи.
Аналіз вищевказаних Рекомендацій показав, що розглядається право, з точки зору МОП, не є абсолютним. Можна вивести два обмеження: перше пов'язане з територією такого вибору, друге - з колом лікарів, з яких можна вибирати.
Звісно ж, що зазначені критерії можуть бути використані у вітчизняному законодавстві з метою оптимального регулювання права на вибір лікаря та медичної організації. Стосовно до розглянутого праву, представляється, що кордони його визнання повинні бути не менше рамок, встановлених міжнародними стандартами. Фактично розглянуті вище Рекомендації МОП можна розглядати як такі: незважаючи на те що вони носять рекомендаційний характер, вони встановлюють мінімальні вимоги по реалізації даного права.
Підводячи підсумки проведеного дослідження, можна зробити наступні висновки. Право на вибір лікаря та медичної організації є позитивним правом. Для його реалізації необхідно, що б воно було визнано з боку держави. Обсяг закріплення зазначеного права в національному законодавстві визначається державою. Міжнародні стандарти встановлюють обмеження права вибору лікаря і медичної організації, пов'язані з територією вибору і кругом лікарів, з яких можна вибирати.
У зв'язку з вищевикладеним представляється необхідним внести в чинне законодавство ряд змін. По-перше, виключити з конструкції зазначеного права необхідність отримання згоди лікаря на вибір пацієнта. По-друге, з метою збереження наступності в наданні медичної допомоги та забезпечення її якості встановити територіальні межі для вибору лікаря і медичної організації для отримання первинної медікосанітарной допомоги.