Практичні поради по колоноскопії. труднощі
Одна з труднощів при колоноскопії полягає в освіті петель товстою кишкою. Воно пов'язане з деякими варіантами фіксації брижі кишки. Зазвичай виділяють наступні 8 (!) Форм петель, утворених товстою кишкою: aI, aII, bI, bII, n, s, fI і фII. Про форму петель і про те, як їх розправити, можна говорити лише в тому випадку, якщо їх видно. Колоноскопію під рентгеноскопічним контролем в даний час вже не виконують, а система візуалізації «ScopeGuide» ще не знайшла широкого застосування. Як же можна визначити, яку з перерахованих форм має петля?
Звичайно, з'ясувати це без додаткових методів дослідження неможливо, але в деяких ситуаціях можна визначити її з тією чи іншою ймовірністю. Такий підхід дозволяє успішно виконати колоноскопію в більшості випадків, в інших лікаря-ендоскопіст доводиться покладатися лише на інтуїцію (це ті випадки, коли досвідчений фахівець завершує перерване початківцям ендоскопістом дослідження, але не може пояснити, яким чином це йому вдалося). Далі будуть описані найбільш часті випадки виконання колоноскопії і основні форми петель, утворених товстою кишкою (n і а).
«Навчальної» колоноскопією для початківця фахівця є колоноскопія, яка виконується в якості скринінгового дослідження у молодого пацієнта початковій вікової групи скринінгової шкали. Колоноскопію бажано виконати в положенні пацієнта на лівому боці.
Ввівши колоноскоп в пряму кишку, просувають його в прямому напрямку.
Досягнувши ректосігмоідного відділу ободової кишки, злегка згинають кінець колоноскопа вправо і кілька відтягують його. При необхідності цей прийом повторюють, що дозволяє попередити утворення петлі в сигмовидної кишці і просунути колоноскоп далі, злегка розпрямивши його.
Таким чином вдається майже повністю пройти через сигмовидную кишку. При цьому слід пам'ятати, що зусилля, яке прикладається до колоноскопії, має передаватися не тільки кінця колоноскопа, але і через нього на стінку сигмовидної кишки.
Підтягуючи колоноскоп. злегка обертаючи його вправо і знову просуваючи вперед (цей прийом можна повторити кілька разів, при необхідності продовжуючи обертання вправо), вводять колоноскоп в спадну ободову кишку. На цьому етапі колоноскоп виводять з ротирована вправо положення. Це можна полегшити, попросивши пацієнта повернутися на спину. Далі колоноскоп просувають прямо до лівого вигину ободової кишки.
Колоноскоп просувають в лівий вигин ободової кишки. Тут слід знайти просвіт поперечної ободової кишки, і, якщо це вдається, колоноскоп злегка відтягують, відсмоктують з кишки повітря і просувають колоноскоп далі. Оскільки поперечна ободова кишка зазвичай провисає, то для її розпрямлення колоноскоп необхідно підтягувати. Розпрямляти кишку за допомогою цього прийому слід на всьому її протязі.
Досягнувши правого вигину ободової кишки, кінець колоноскопа просувають гвинтоподібним рухом, що досягається обертанням зірчастих важелів управління колоноскопом у взаємно протилежному напрямку таким же чином, як при проходженні через лівий вигин ободової кишки. Цей рух має супроводжуватися повторним легким підтягуванням колоноскопа. З одного боку, це дозволяє розправити правий вигин ободової кишки, з іншого - зберегти колоноскоп в цілому розпрямленні.
Висхідна ободова кишка є найбільш коротким сегментом кишечника, в якому в основному відбувається всмоктування. Просування колоноскопа по ній полегшується при натисканні асистентом на поперечну ободову кишку. Досягнувши сліпої кишки, колоноскоп проводять в термінальний відділ клубової кишки, і цим завершується перший етап колоноскопії.
Нескладні випадки виконання колоноскопії зустрічаються досить рідко. Найбільш часто труднощі при колоноскопії бувають обумовлені утворенням n-петлі. Це спостерігається в тих випадках, коли при просуванні колоноскопа в сигмовидную кишку після проведення його через пряму кишку зірчастий важіль управління максимально повертають, а положення малого зірчастого важеля управління не змінюють, і ефективне просування кінця колоноскопа стає практично неможливим.
Він полягає в наступному. при фіксованому положенні кінця колоноскопа останній починають відтягувати до тих пір, поки петля неможливо розправиться. При цьому слід звернути увагу на те, щоб просвіт кишки весь час було видно. Перед розправленими, як правило, необхідна корекція положення колоноскопа обертанням його в основному вправо, іноді вліво і поворотом одного з (або обох) зірчастих важелів управління колоноскопом. Тиск на черевну стінку ззовні на область розташування петлі (яку маркують синім чорнилом) лише заважає просуванню колоноскопа і сприяє повторному утворенню петлі.
Якщо за допомогою описаних прийомів розправити n-петлю не вдається, її слід перетворити в а-петлю. Така петля є другою за частотою причиною, що утрудняє проведення колоноскопа через сигмовидную кишку.
а-петля зустрічається в двох варіантах. Найчастіший з них, стандартний варіант, слід відрізняти від зворотного а-петлі. При описаної вище методиці введення колоноскопа можливі обидва варіанти освіти а-петлі. Така петля може утворитися навіть в тому випадку, коли, здавалося б, немає ніяких перешкод для просування колоноскопа. За відсутності седації освіту а-петлі викликає у пацієнтів хворобливі відчуття. Як би там не було, слід пам'ятати, що для досягнення низхідній ободової кишки використовується 60-80 см довжини колоноскопа. Для розправлення петлі слід центрувати кінець колоноскопа в просвіті низхідній ободової кишки і обертатися за годинниковою стрілкою в поєднанні з одночасним відтягуванням.
Перешкодити расправлению а-петлі можуть два чинники. По-перше, наявність зворотного петлі і, по-друге, недостатня наполегливість лікар-ендоскопіст. Якщо є більш рідкісна, зворотна а-петля, її слід обертанням колоноскопа вправо уперти в черевну стінку. У цей момент лікар-ендоскопіст відчуває опір, а асистент може пропальпувати петлю, якщо дозволяє статура пацієнта. Колоноскоп слід обертати вліво (проти годинникової стрілки). Подальший хід дослідження такий же, який був описаний раніше. Недостатня наполегливість лікаря при расправлении петлі проявляється в тому, що він не завершує ротацію колоноскопа, яку можна довести до кута 360 °.
В результаті петля з колоноскопа. розправляючись, переходить в нову петлю. Для розправлення останньої слід не відключати освітлення колоноскопа. Ротація вже распрямленного колоноскопа в протилежному напрямку вже не призводить до утворення нової петлі.
Не завжди колоноскопія укладається в ту чи іншу схему її виконання. Маючи в своєму розпорядженні базовими знаннями по колоноскопії і представляючи механізми петлеутворення, лікар-ендоскопіст може впоратися з труднощами, що виникають при колоноскопії у того чи іншого пацієнта.