Успіх протишокової терапії можливий лише при найбільш доцільною реалізації розглянутих окремо численних терапевтичних заходів. Якщо звернути увагу на різні механізми, що викликають і підтримують шок, то їх наслідком є патофизиологически обґрунтовані терапевтичні заходи впливу, які можна уявити собі у вигляді багатоступінчастої терапевтичної сходи. Якщо, крім того, взяти до уваги, що всі форми шоку зливаються в схоже протягом патофізіологічних реакцій (рис. 4.2), то стане очевидним, що подібного роду ступенеобразная терапія в своїй основі може бути використана при всіх формах шоку. Показання до застосування та дозування об'емозамещающіх розчинів і фармакологічних препаратів встановлюються при цьому на основі вимірювання гемодинамічних показників (див. Рис. 4.8). Перевага такої схематизації полягає в тому, що терапія будується на конкретних уявленнях і може управлятися за допомогою простих і в будь-який час вироблених вимірювань. Також в будь-який час терапія може бути гнучко пристосована до вимог гемодинаміки, при цьому виключається небезпека безплановість неефективною «околотерапіі».
Заходи по догляду
Великі витрати на контроль і терапію не повинні вести до нехтування елементарним доглядом за хворою. Як для всіх хворих, які перебувають в палаті інтенсивної терапії, так і для хворих в стані шоку залишається в силі вимога проведення необхідної терапії в спокійній і налаштовує на довірі атмосфері. Виснажлива процес роботи, безлад і жваві дискусії викликають у хворих страх. Б зв'язку з тим що при тривалому і ускладненому перебігу шоку хворі нерідко піддаються великій кількості діагностичних і терапевтичних втручань, і лікар, і медичні сестри повинні домагатися довіри і спільної роботи з хворим. Це знову-таки вимагає поряд з дбайливим доглядом в певній мірі проведення роз'яснювальної роботи та індивідуального підходу.
Хворого слід помістити на плоскій ліжка на непружінящем матраці. Постільна білизна при шоці змінюють не більше 2 разів на добу. Догляд за хворим і необхідні втручання на судинах полегшує спеціальне ліжко, що встановлюється на достатній висоті. При виборі таких ліжок необхідно звертати увагу на те, щоб забезпечувався вільний підхід до неї штатива рентгенівського апарату.
У спить хворого слід уникати тривалого опущеного положення голови, так як через збільшеного припливу крові до грудної клітки у хворого утруднюється дихання. Подання про збільшення церебрального кровообігу в залежності від положення хворого не доведено жодним дослідженням. У хворих з кардіогенний шоком і прихованої недостатністю лівого серця після стабілізації артеріального тиску головний кінець повинен бути навіть злегка піднятий з тим, щоб полегшити дихання і зменшити витрачені на нього зусилля. При цьому слід звертати увагу на відповідні поступки установки нульової точки. При підвищеному положенні верхньої половини тулуба нульову точку визначають на перетині двох ліній. Перша лінія ділить як і у хворого, що лежить на площині, сагітальний діаметр грудей на 2/5 і 3/5. Друга лінія проходить на рівні четвертого міжреберних проміжків по парастернальной лінії косо через грудну клітку. У положенні на боці під кутом 90 ° нульову точку встановлюють на середині грудної клітини і позначають на грудині або на мечевидном відростку.
Температура приміщення повинна підтримуватися постійно в межах 23-25 ° С. Тулуб і кінцівки вкривають лляним покривалом, але місця пункції артерії і перш за все в області a. femoralis не повинні бути прикриті, щоб за ними можна було постійно стежити.
Основна терапія (I терапевтична щабель)
Заповнення обсягу. Відповідно до представленої на рис. 4.3. схемою, лікування шоку завжди починають з поповнення обсягу. Дозування об'ємних заміщають розчинів ґрунтується на результатах вимірювання ЦВД. Відшкодування обсягу повинно тривати до тих пір, поки не буде досягнута верхня межа - 12-15 см вод. ст. За винятком геморагічного і алергічного шоку, при яких, як правило, потрібне швидке проведення трансфузии, в інших випадках виправдовує себе інфузія зі швидкістю 250 мл в 15 хв. При цьому збільшення ЦВД більш ніж на 5 см вод. ст. свідчить про виникнення загрози перевантаження серця. Залежно від отриманих результатів вимірювання відшкодування обсягу в таких випадках має бути загальмовано або зовсім припинено (рис. 4.4). Від початкового відшкодування обсягу слід відмовитися, якщо ЦВТ перед початком терапії перевищує 15 см вод. ст. У такому випадку потрібно починати з застосування симпатоміметиків (див. II терапевтична щабель).
Киснева терапія. При відсутності у хворого розладів функції легенів можна починати з инсуффляции 4 л / хв кисню через зонд, введений в ніс. Подальша дозування кисню, а також показання до продовження дихальної кисневої грунтуються на показниках газів крові та на клінічній картині перебігу шоку.
Корекція метаболічного ацидозу. Проводиться за допомогою 1 м розчину бікарбонату натрію або 0,3 м розчину трис-буфера (ТНАМ) одночасно з об'ємними заміщають розчинами. Дозування грунтується на даних кислотно-лужного стану та розраховується за стандартними формулами. Як середньої швидкості інфузії рекомендується введення 100 мл бікарбонату за 30 хв (див. Рис. 4.4).
Введення рідини і електролітів. У зв'язку з введенням хворому в стані шоку буферних субстанцій необхідна інфузія рідин в формі ізотонічного (5%) розчину вуглеводів. Кількість вводяться рідин і електролітних добавок грунтується на електролітному балансі. Як вже зазначалося в чолі з патофізіологічних змінах, необхідність в рідини при шоці часто перевершує нормальні потреби.
Основна терапія включає, таким чином, поряд з дачею кисню введення об'ємних заміщають розчинів, буферних розчинів і розчинів вуглеводів, що містять електроліти (рис. 4.5). Дозування осушествляет на основі показників ЦВТ газів крові, кислотно-лужного стану та гематокриту. Якщо незважаючи на ці заходи, шок триває або ЦВД виявляється первинно підвищеним, то терапію доповнюють симпатомиметиками.
Фармакотерапія (II терапевтична щабель)
Якщо за допомогою перерахованих вище терапевтичних заходів шок не вдається усунути, то необхідно активний вплив на регуляцію периферичних судин за допомогою симпатоміметиків. Зважаючи на неможливість фармакологічного впливу на окремі ділянки судинного русла (артеріоли, капіляри, венули) слід враховувати підсумкова дія в сенсі загального звуження або розширення судин. Дозування симпатомиметиков контролюють по гемодинамічним показниками артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і периферичного судинного опору. Через вибіркової дії на різні відділи органного кровообігу симпато-міметиком першого вибору вважається допамін. Так як його дія починається швидко і триває недовго, препарат рекомендується вводити за допомогою насоса для ін'єкцій, що встановлюється для ступенеобразно подачі розчину. Таким способом можна легко змінити дозування незалежно від величини інфузій інших розчинів і легко здійснити контроль за дозою допаміну, що вводиться в міру потреби. В якості початкової дози, як правило, рекомендується 200 мкг / хв. Доза може бути ступенеобразно збільшена. Якщо ж не дивлячись на збільшення кількості введеного допами-на до 1200 мкг / хв, не вдається довести артеріальний тиск до бажаного рівня, то можна вдатися до введення другого симпатоміметика (див. Рис. 4.3).
У виборі другого симпатоміметика важливу роль відіграє величина периферичного судинного опору, яку розраховують за частотою скорочень серця, рівнем артеріального тиску або оцінюють за станом кровопостачання шкіри і по діурезу. Особливу увагу приділяють частоті серцевих скорочень, При високому периферичному судинному опорі і відсутності порушень ритму додають орципреналин (починаючи з 5-10 мкг / хв). При нормальному або зниженому периферичної опорі рекомендується призначити норадреналін (починаючи з 10 мкг / хв). Норадреналін рекомендується також в тому випадку, якщо при підвищеному судинному опорі протипоказане лікування орципреналіну через тахікардії або інших порушень ритму. Якщо при лікуванні симпатомиметиками виявиться прихований дефіцит обсягу, що виявляються за значного зменшення ЦВД, то його слід усунути у відповідності з викладеними принципами (див. Рис. 4.3.).
Якщо ж не дивлячись на терапію симпатомиметиками, утримуються ознаки серцевої миокардиальной недостатності (розпізнається по значному підвищенню ЦВД), то тоді показана додаткова терапія позитивно-інотропним фармакологічними препаратами (дигіталіс, глюкагон).
Таким чином, II терапевтична ступінь включає вазоактивні фармакологічні препарати позитивно-інотропної дії, що використовуються окремо або в комбінації з іншими препаратами в залежності від величини артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і периферичного судинного опору. В такому випадку необхідно додаткове призначення препаратів позитивно-інотропної дії (див. Рис. 4.5).
Додаткові лікувальні заходи
Як правило, в результаті застосування заходів I і II терапевтичних ступенів вдається усунути порушення гемодинаміки при шоці. При важкому і незворотному основному страждання з протрагований плином шоку необхідно за допомогою спеціальних лікувальних заходів впливати на відомі причини шоку і на певні його форми (див. Рис. 4.5).
Заходами, спрямованими на усунення причин шоку, є механічна підтримка кровообігу і кардіохірургічні втручання при певних формах кардіогенного шоку. Вони будуть описані в окремому розділі. До спеціальної терапії, спрямованої проти власне шоку і проти його наслідків, відноситься застосування стероїдів, гепарину, стрептокінази і діуретиків. Використання респіратора для корекції шокового легкого слід також вважати спеціальної терапією.
Стероїди. У високих і повторно вводяться дозах стероїди випробувані при всіх формах експериментального і клінічного шоку. Їх терапевтична дія при шоці у людини не має єдиної інтерпретації. Однак доведено сприятливу дію стероїдів при септичному шоці. Що стосується кардіогенного і гіповолемічного шоку, то оцінки тут дуже різні. Стероїди повинні надавати також сприятливу дію в терапії шокового легкого. Вирішальним є по можливості раннє застосування великих доз (30 мг преднізолону на 1 кг маси внутрішньовенно). Позитивний ефект від застосування препаратів кортизону пояснювався спочатку викликаються ними розширенням судин з подальшим збільшенням МОС. В даний час схиляються до точки зору, що стероїди діють безпосередньо на клітинні мембрани та клітинні органели. Допускається, що вони надають захисну дію на структуру клітини, тим самим попереджаючи при шоці порушення функції клітини.
Гепарин та стрептокиназа. Відомо, що при шоці настає активація згортання крові, яка може привести до відкладення в судинах мікроциркуля-торного русла фібрину і утворенню невеликих тромбів. Значення цього дисемінованого внутрішньо-судинного згортання в розвитку і перебігу шоку до кінця не з'ясовано. Досить імовірно, що всередині-судинне згортання грає істотну роль в появі порушень функції органів після шоку, наприклад шокової нирки або шокового легкого. Виходячи з цього при шоці слід очікувати позитивний ефект від придушення внутрішньосудинного згортання крові. Коагулянтом вибору в більшості клінік є гепарин. Він застосовується як складова частина протишокової терапії, особливо при септичному і травматичному шоці, при яких дисемінованого внутрішньосудинного згортання належить, ймовірно, особливо значна роль, Тому гепарин слід призначати у всіх випадках, коли відсутні спеціальні протипоказання до проведення антикоагулянтної терапії. Найкраще застосовувати гепарин безперервно за допомогою інфузійного насосу. У випадках прогресуючого шоку, при яких після протрагований течії вже почалося утворення микротромбов, спроба розчинення цих тромбів виявляється доцільною принаймні з теоретичної точки зору. З цієї точки зору в протишокову терапію вводять стрептокиназу. Ефективність тромболітичної терапії в пізній фазі шоку, однак, не вдалося до цих пір обгрунтувати до кінця, так що остаточного судження про неї не існує.
Діуретики. Застосування діуретиків показано тоді, коли в процес протишокової терапії, незважаючи на нормалізацію артеріального тиску, спонтанно не відновлюється діурез. За допомогою сучасних діуретиків можна запобігти розвивається гостру ниркову недостатність. До найбільш дієвим діуретиків відносяться гіперосмолярні розчини шестиатомний спиртів (манітол і сорбіт) і фуросемід у великих дозах (0,25-1 г). Маннитол і сорбіт слід призначати в формі швидкої інфузії (250 мл / хв) (рис. 4.6). Через короткочасної гиперволемии і пов'язаної з нею перевантаження лівого серця гіперосмолярні розчини при кардіогенному шоці і при всіх станах зі значним підвищенням ЦВТ протипоказані.
Дихання при шоці. При прогресуючому шоці з підвищеним скиданням крові через шунти в легких однієї инсуффляцией кисню не можна ефективно впливати на гіпоксемію. У такому випадку необхідна респіраторна терапія. Надмірний тиск при вдиханні в змозі запобігти альвеолярний колапс, знову розкрити ателектатические ділянки альвеол і механічно перешкоджати набряку легенів, що виявляється при шоці. Переведення хворого на дихання за допомогою дихального апарату зменшує, крім того, споживання кисню і продукцію вуглекислоти в організмі. Рано розпочата респіраторна терапія дає можливість попередити розвиток гострої легеневої недостатності (шокового легкого).