Кулаком до хребта зліва на рівні пупка.
а) для забезпечення відтоку венозної крові кінцівку при-піднімають вгору. Це дозволить уникнути витікання з рани венозної крові, що заповнює судини дистальнихвідділів ко-кінцівках, після накладення джгута;
b) джгути накладається центральне місце кровотечі мак-симально близько від області пошкодження. У випадках масових уражень, коли з різних причин в процесі евакуації не вдається вчасно зняти джгут, що призводить до розвитку іше-мічного гангрени, дотримання цього правила особливо важливо, тому що дозволяє максимально зберегти життєздатними тканини, що знаходяться проксимальніше місця пошкодження;
в) під джгут поміщають прокладку з одягу чи іншої м'якої тканини так, щоб вона не утворювала складок. Це дозволяє уникнути обмеження шкіри джгутом з можливим подальшим розвитком некрозів. Припустимо накладати джгут прямо на одяг потерпілого, не знімаючи її;
г) при правильному накладення джгута повинна бути досяг-нуту зупинка кровотечі.
Відня при цьому западають, шкір-ні покриви стають блідими, пульс на периферичних артеріях відсутня. При недостатньому затягуванні джгута кровотеча з ра-ни не зупиняється, а, навпаки, посилюється.
Надмірне затягування джгута (особливо джгута-закрутки) може привести до роздавлювання м'яких тканин.
Після досягнення зупинки кровотечі подальше зятя-гіваніе джгута неприпустимо:
- максимальний час знекровлення, безпечне для жит-нездатності дистальних відділів, становить в теплу пору 2 ч, а в холодну - 1 - 1,5 год. Тому до джгута необхідно при-кріпити записку із зазначенням точного часу (дата, години та хвилини) його накладення. У зимовий час кінцівку з накладено-ним джгутом утеплюють, щоб не відбулося відмороження;
- накладений джгут має важливе значення при сортуванні постраждалих, визначенні черговості і строків надання їм
подальшої медичної допомоги. Тому джгут повинен бути добре видно; його не можна вкривати під бинтами або транспорт-ними шинами;
для уникнення ослаблення натягу джгута, а також з метою запобігання додаткової травматизації при транспортуванні джгут після накладення повинен бути надійно закріплений, а кінцівку иммобилизировать.
Помилкою є використання в якості джгута шматка матерії, який просто туго зав'язують вузлом на конеч-ності. Через дуже невеликий час цей вузол слабшає і кровотеча з рани поновлюється або навіть посилюється. У той же час затягування вузла призводить до значної травматизації м'яких тканин.
Мал. 73. Тимчасова зупинка кровотечі методом пальці-вого притиснення артерії: а - притиснення пальцями однієї руки; б - притиснення двома больши-ми пальцями; в - притиснення бід-ренной артерії кулаком
Мал. 74. Тимчасова зупинка кровотечі методом максі-мального згинання кінцівки. а - в ліктьовому суглобі; б - в ко-ленном суглобі; в - в тазобедрен-ном суглобі
Палять-закрутку можна зробити з будь-якого м'якого і доста-точно міцного матеріалу (фрагменти одягу, шматок матерії, брючний м'який ремінь).
Для більшої його ефективності і з метою зменшення здавлення навколишніх тканин під джгут-закрутку в проекції великої судини підкладають щільний матерчатий валик. Кінці джгута зав'язують на невеликій паличці і, обертаючи її, поступово затягують джгут до останов-ки кровотечі.
Після цього палички не виймають, а міцно фіксують пов'язкою. До негативних властивостей такого джгута можна віднести значну травматизацію, так як джгут-закрутка нееласті-чен і при надмірному затягуванні може розчавити підлягаючи-щие м'які тканини. Тому при наданні першої медицин-ської допомоги краще користуватися стрічковим різі-новим джгутом, якщо такий є. Гумовий стрічковий джгут забезпечений спеціальними застібками. Це може бути металева ланцюжок з гачком або пластмасові "кнопки" з отворами в гумовій стрічці.
Існує два способи накладення гумового джгута, ус-ловний званих "чоловічим" і "жіночим". При "чоловічому" способі джгут захоплюють правою рукою біля краю із застібкою, а лівої - на 30- 40 см ближче до середини. Потім джгут растяжки-ють двома руками і накладають перший циркулярний тур таким чином, щоб початкова ділянка джгута перекривався наступним туром.
Наступні тури джгута накладають по спіралі в проксимальному напрямку з "нахлестом" один на одного, не натягуючи, так як вони служать лише для зміцнення джгута на кінцівки.
При "жіночому" способі, що вимагає менших фізичних зусиль, перший тур джгута накладається без натягу, а натягується наступний (другий) тур, кото-рим і стискаються артеріальні стовбури.
Але незалежно від вибору того чи іншого способу кровотеча повинно бути зупинено першим же натягнутим туром гумового джгута. Для закріплення джгута використовують застібку.
Крім кінцівок джгут може бути накладено на шию з метою притиснення сонної артерії.
Для цього використовують метод Микуличі: на область пальцевого притиснення сонної артерії укладається щільний валик, який притискають джгутом.
З метою попередження асфіксії і стискання протидії положную сонної артерії з іншого боку джгут фіксують на закинутою на голову руці або імпровізованої ши-ні, фіксованої до голови і тулуба.
Для зупинки венозного і капілярного кровотечі використовують давить.
Для цього в проекції рани укладають один або кілька щільних матерчатих пелотів, які для локального здавлення кровоточивих тканин пліт-но прибинтовують.
При цьому з метою досягнення необхід-мого тиску пелота на м'які тканини при його фіксації використовують прийом "перехрещення бинта".
Зручний для цих цілей індивідуальний перев'язувальний па-кет. Але що давить, як правило, недостатньо ефективна при масивному артеріальній кровотечі.
За-дачею першої медичної допомоги є також виконан-ня адекватної транспортної іммобілізації, що, крім іншого, має на меті профілактики вторинних ранніх кровотеч, пов'язаних з ослабленням джгута або пов'язки, що давить, проривом пульсуючою гематоми при транспор-вання.
Мал. 75. Накладення джгута-закрутки: а - затягування джгута; б - фіксація палиці-закрутки пов'язкою
Мал. 76. Тимчасова зупинка кровотечі шляхом перетиснутій сонної артерії: а - з фіксацією на закинутою руці; б - з фіксацією на імпровізує-ванною шині
Мал. 77. Прийом "пере-хреста бинта" при накладання-ванні давить
Мал. 78. Індивідуальний перев'язувальний пакет
Штучне дихання і непрямий масаж серця
Для того щоб приступити до серцево-легеневої реанімації, досить:
1. Візуально переконатися у відсутності дихання.
2. Встановити відсутність свідомості (гукнути або «поворушити» потерпілого).
3. Встановити відсутність свідомості (гукнути або «поворушити» потерпілого).
4. Помістити руку на сонну артерію і переконатися в відсутність про-наслідком пульсації.
5. Іншою рукою підняти постраждалому верхню повіку, визначити розширення зіниці і зникнення його реакції на світло.
Відновлення прохідності дихальних шляхів (стадія А).
Порушення прохідності дихальних шляхів може воз-никнути в результаті западання язика до задньої стінки глотки при несвідомому стані; скупченні крові, слизу, рвот-них мас в ротовій порожнині; наявності сторонніх тіл, набряку або спазму верхніх дихальних шляхів. Смертельно небезпечна не тільки повна, але і часткова закупорка повітроносних шляхів. Спроба підкладання подушки під голову (особливо при западінні кореня язика) може сприяти переходу годину-тичний закупорки дихальних шляхів в повну, з'явившись причиною смерті.
Для відновлення прохідності дихальних шляхів не-обходимо покласти потерпілого на спину на жорстку поверх-ність, після чого застосувати потрійний прийом Сафара, виконавши послідовно наступні дії:
1. Закинути голосу потерпілого назад. При цьому одна рука піднімає шию ззаду, а інша натискає зверху вниз на лоб. У більшості випадків (до 80%) прохідність дихальні-них шляхів при цьому відновлюється. При повреж-ження шийного відділу хребта закидання голови потерпілого протипоказано.
2. Висунути нижню щелепу вперед.Етот прийом здійснюється шляхом тракції нижніх щелеп за кути (дво-ма руками) або за підборіддя (однією рукою).
3. Відкрити і оглянути рот. При виявленні в роті і горлі крові, слизу, блювотних мас, що заважають диханню, що не-обходимо видалити їх за допомогою марлевої серветки або носової хустки на пальці. При цій маніпуляції голову потерпілого повертають на бік.
Всі перераховані дію-вия займають менше міну-ти.
Потім необхідно немед-повільно здійснити видих в рот потерпілому, тобто приступити до стадії В серцево-легеневої реанімації, стежачи за екскур-сией його грудної клітини і пасивним видихом. Якщо дихальні шляхи прохідні і повітря при вдування проникає в легені, штучну вен-тиляцію продовжують.
Якщо ж грудна клітка при цьому не роздувається, можна припустити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах.
В цьому випадку необхідно:
- спробувати видалити стороннє тіло вказівним паль-цем або II і III пальцями, введеними в глотку до основи мови у вигляді пінцета;
- провести в положенні потерпілого на боці 4-5 сильних ударів долонею між лопатками (рис. 82.);
- в положенні на спині виконати кілька активних поштовхів в область епігастрію від низу до верху в напрямку груд-ної клітки.
Два останніх прийому викликають збільшення тиску в дихальних шляхах, що сприяє "виштовхування" інород-ного тіла.
Якщо потерпілий ще знаходиться в свідомості, обидва цих прийому виконуються в положенні стоячи (ріс.83.).
Мал. 79. Перший прийом Сафа-ра - закидання голови на-зад
Мал. 80. Другий прийом Сафара - висування нижньої щелепи. а - двома руками; б - однією рукою
Мал. 81. Третій прийом Сафара: а - відкривання рота; б - очищення верхніх дихальних шляхів
Ріс.82. Прийоми видалення сторонніх тіл з верхніх дихальних.
шляхів в положенні лежачи: а - удар по спині; б поштовх в область епігастрію
При наданні першої медичної допомоги в осередку катастрофа-трофі, не маючи можливості постійного спостереження за по-страждали, що знаходяться в несвідомому стані, для попередження асфіксії необхідно:
а) повернути постраждалого або (при наявності важких травм) його голову набік і зафіксувати в цьому поло-жении;
б) вийняти з ротової порожнини і фіксувати мову, проко-лов його шпилькою або прошив лигатурой.
При наданні долікарської допомоги використовуються S-образні повітроводи, які попереджають обтурацію і удер-жива корінь язика. Введення воздуховода здійснюють вра-щательним рухом. Але повітроводи легко сме-щаются, тому вимагають постійного спостереження (рис. 84.).
Відновлення дихання, штучна вентиляція легенів (стадія В). Якщо після відновлення прохідності нку-них шляхів спонтанне дихання не відновилося, приставні-пают до штучної вентиляції легенів експіраторним мето-дом - з рота в рот або з рота в ніс. Провівши глибокий вдих, реанімує щільно охоплює губами рот постражда-довшого і з деяким зусиллям вдмухує повітря. Ніспотерпілого при цьому для запобігання витоку повітря закривання вают рукою або спеціальним затискачем (рис. 85.). На висоті штучного вдиху реанімує спостерігаючи-ет за екскурсією грудної клітки, далі відбувається пасив-ний видих. Якщо повітря потрапляє в ж-лудок (вибухає епігастральній ділянці), на епігастрії слід обережно натиснути долонею.
Мал. 83. Прийоми видалення сторонніх тіл з верхніх дихальних
шляхів в положенні стоячи: а - удар по спині; б - поштовх в область епігастрію
При неможливості відкрити рот потерпілому (мається травма ротової порожнини) ШВЛ проводиться за методом з рота в ніс. Для цього нижню щелепу необхідно притримувати в висунутому вперед положе-нии, а рот максимально за-крити. Інтервали між дихальними циклами повинні складати 5 с (12 циклів на хвилину)
Мал. 84. Введення воздуховода
а - введення і поворот воздуховода; б - положення воздуховода після
Мал. 85. Проведення ШВЛ екс-піраторним методом з рота в рот з візуальним контролем за екскурсією грудної клітки:
а - підготовка потерпілого; б - вдування повітря в дихальні пу-ти;
в - пасивний видих
Підтримка кровообігу шляхом масажу серця (ста-дія С). При відсутності пульсації на сонній або стегновій артерії починають закритий масаж серця. Здавлення сердеч-ної м'язи між хребтом і грудиною, а також по-щення внутрішньогрудинного тиску призводять до вигнання не-великих обсягів крові з шлуночків в великий і малий коло кровообігу. Для успішного проведення закритого масажу серця необхідно дотримуватися таких правил:
Потерпілий повинен лежати на твердій опорі на рівні колін проводить масаж. Натискання на грудну кліть-ку здійснюють прямими руками, використовуючи зусилля спини і масу власного тіла.
Точка прикладання тиску при масажі розташована в області нижньої третини грудини, на 2 пальці вище мечевід-ного відростка, тобто в проекції шлуночків серця, і натиснення необхідно здійснювати саме на грудину, а не на ребра (щоб уникнути переломів). Для цього пальці при масажі повинні бути підняті, не повинні стосуватися грудної клітини, а натиснення проводить-ся проксимальної частиною долонь, покладених одна на іншу.
Масаж проводиться енергійними поштовхами з силою, до-тнього для зміщення грудини на 4-5 см, після чого треба розслабити руки, не знімаючи їх з грудної клітини. Частота поштовхів повинна скласти 60 -80 в 1 хв.
При проведенні закритого масажу серця можливо ос-ложненіем, пов'язане з переломами ребер або грудини при поштовхах, а в окремих випадках - і з пошкодженням легеневої тканини з розвитком гемопневмоторакса. Це може статися у літніх людей, у яких внаслідок малої еластичності грудної клітини доводиться витрачати великі зусилля для стискання серця між грудиною і хребтом. Але небез-ність цих ускладнень не може з'явитися протипоказанням до масажу, так як в будь-якому випадку йде мова про повернення до життя вже померлої людини.
Мал. 86. Проведення закритого масажу серця; а - положення пацієнта і реаніматора; б - точка докладання зусиль; в - положення рук реаніматора
Реанімаційні заходи найкраще проводити вдвічі-му, так як закритий масаж серця необхідно поєднувати з проведенням ШВЛ (одна людина проводить масаж, а інший ШВЛ так, щоб співвідношення частоти поштовхів при масажі і частоти штучних вдихів становило 5: 1). Якщо допомогу надає одна людина, йому доводиться чергувати 2 вдування повітря в легені з 15 швидкими (інтервал - не більше 1 с) поштовхами (співвідношення 15: 2).
Ефективність реанімаційних заходів оцінюється за звуження зіниць і появи їх реакції на світло. Відновити-ня серцевої діяльності визначають по появі пульсу-ції на сонних або стегнових артеріях після короткочасного (не більше 3-5 с) припинення закритого масажу серця. У ряді випадків при відновленні серцевих скорочень доводиться ще деякий час продовжувати ШВЛ до появле-ня самостійного дихання. Але навіть при успіху реаніма-ції потерпілий вимагає постійного спостереження, так як клінічна смерть може наступити повторно. Якщо протягом 30-40 хв зіниці залишаються широкі-ми, самостійна серцева і дихальна діяльність не відновлюється, реанімаційні заходи припиняють.