Перепанова Т.С. Хазан П.Л.
Внутрішньолікарняна, госпітальна інфекція сечових шляхів (Гімпу) займає перше місце в світі серед всіх видів внутрішньолікарняних інфекцій. Гімпу характеризується широким спектром етіологічних агентів і високою частотою антибіотико-резистентних штамів збудників. Найбільш частими збудниками Гімпу є грамнегативнімікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae і синьогнійна паличка. Однак в останні роки відзначається збільшення ролі грампозитивної мікрофлори в генезі Гімпу, особливо ентерококковой інфекції.
Госпітальні штами мікроорганізмів характеризуються множинною лікарською стійкістю, що викликає значні труднощі при лікуванні інфекціонновоспалітельних, що виникли у хворого в стаціонарі, особливо в післяопераційному періоді. Одним із шляхів зниження рівня Гімпу є використання антибактеріальної профілактики перед проведенням різних втручань і операцій в урологічних стаціонарах. Необхідно пам'ятати, що головною метою цього заходу є профілактика інфекції, пов'язаної з втручанням, а не базової інфекції, що є у пацієнта. У зв'язку з цим призначення антибактеріальної терапії за кілька днів до операції вважається не профілактикою інфекції, а лікуванням.
В урологічній практиці проводять профілактику розвитку як симптоматичної урологічної інфекції (гострий пієлонефрит, простатит, епідидиміт, уросепсис), так і важкої ранової інфекції.
Ризик інфікування під час операції залежить від загального стану пацієнта, виду оперативного втручання і оточуючих факторів.
При антибактеріальної профілактики інфекційно-запальних ускладнень урологічних втручань, екстракорпоральної літотрипсії, трансуретральних операцій, відкритих операцій і т.д. необхідно дотримуватися двох принципів:
- первинна профілактика: запобігання просування інфекції з джерела поза сечових шляхів (інструмент, катетер, іригаційна рідина, шкіра, слизові, періуретральних флора);
- вторинна профілактика: зниження ризику інфікування в межах сечових шляхів (вогнища інфекції в передміхуровій залозі, нирці, «біоплівки» на каменях, катетери).
Системна антибактеріальна профілактика не відображено при відкритих операціях без використання сегмента кишки; при реконструктивних операціях в генітальної області (за винятком тривалого або вторинного втручання) або імплантаційні операціях в урології. При діагностичних маніпуляціях профілактика показана тільки при трансректальной тонкоголкової біопсії простати. Антибактеріальна профілактика перед оглядового цистоскопії або перед біопсією сечового міхура не відображено через короткочасність втручання, змиву можливих уропатогенов при самостійному сечовипусканні після цистоскопії і антиадгезивного здатності слизової сечового міхура.
Перед трансуретральної операціями антибактеріальна профілактика обов'язкове, навіть при відсутності бактеріурії або даних за інфекційно-запальний процес в сечових шляхах перед операцією. Інфікування можливо як під час операції (з розкриваються інфікованих проток передміхурової залози; нестерильного іригаційного розчину; інструментарію; шкіри пацієнта), так і після операції установка уретрального катетера призводить до висхідного інфікування сечових шляхів.
Багато антибактеріальних препаратів можуть застосовуватися при передопераційної профілактики: серед них цефалоспорини другого покоління; фторхінолони; захищені бета-лактами. До препаратів групи резерву відносяться аміноглікозиди, цефалоспорини третього-четвертого покоління, карбапенеми і ванкоміцин, піперацилін / тазобактам, азтреонам. Ці лікарські засоби повинні застосовуватися при профілактиці вкрай рідко і обережно, тільки якщо є впевненість в контамінації місця операції полірезистентними госпітальними штамами.
Антибактеріальна профілактика ніколи не компенсує пло □ хую оперативну техніку, вона є тільки одним з компонентів в управлінні інфекцією. Необхідно суворо дотримуватися інші важливі умови, що сприяють профілактиці госпітальної інфекції взагалі:
- короткий термін перебування в лікарні;
- короткий передопераційний період;
- ретельний догляд за катетерами і дренажами не промивати! при
обструкції катетера зміна на стерильний катетер. При антеградной пієлографії зміна на стерильний нефростоміческого дренаж і введення рентгеноконтрастної речовини за нього. Необхідно в кожному урологічному відділенні розробити протокол по догляду за катетерами і строго його дотримуватися! При промиванні будь-якого дренажу уретральний катетер, нефростоміческого або цістостоміческім дренаж, судинні катетери біоплівка (мікроорганізми різних родів і сімейств, адгезірованних на дренажах) змивається в сечові шляхи або судинне русло, тим самим викликаючи бактериемию, бактериурию, гіпертермію і можливий розвиток вогнищевих гнійних процесів в нирці , простаті, яєчках, легенів, ендокардит і т.д .;
- використання «закритої дренажної системи» не роз'єднувати уретральний катетер і мочесборнікі! Місцями контамінації є: зовнішній отвір уретри, з'єднання катетера з мочесборнікі, зливний кран мочесборнікі;
- суворе дотримання санітарно-гігієнічних вимог миття рук або використання стерильних рукавичок при контактуванні з дренажною системою.
Фактори, що збільшують ризик післяопераційної інфекції, представлені в таблиці 1.
Таблиця 1. Фактори, що збільшують ризик післяопераційної інфекції
Збільшення бактеріальної навантаження
Особливий ризик (наприклад, штучний клапан серця)
При відсутності факторів ризику і наявності стерильною сечі необхідності в антибактеріальної профілактики немає, проте при підвищенні очікуваного ризику (перфорація кишки під час операції, розтин абсцесу, карбункула нирки) показано інтраопераційне застосування антибіотиків.
Час призначення антибактеріальної профілактики і тривалість передопераційної профілактики
Необхідно застосовувати антибіотик до початку контамінації, для профілактики ранової і системної інфекції. На початку операції необхідний високий рівень антибіотика в крові. При інтраопераційних ускладненнях необхідно негайно внутрішньовенно ввести антибіотик.
Якщо антибіотик призначається хворому більш ніж за 1 годину до операції, відзначається збільшення післяопераційних інфекціонновоспалітельних ускладнень.
Будь-який антибіотик, призначений, після того, як рана зашита, не змінює рівень ранової інфекції. Однак це не відноситься до ендоскопічних операцій.
Не рекомендується застосовувати один і той же антибіотик для лікування і профілактики, необхідно використовувати антибіотики, що створюють високу концентрацію в сечі, періодично міняти препарати для антибактеріальної профілактики в клініці для зменшення селекції резистентних штамів мікроорганізмів.
Класифікація урологічних операцій і втручань
З урахуванням вимог до передопераційної антибактеріальної профілактики все урологічні втручання поділяються на:
- Відкриті операції:
- на сечових шляхах з використанням сегментів кишечника;
- на сечових шляхах без використання сегментів кишечника;
- операції поза сечових шляхів, з використанням імплантатів і протезів статевого члена, яєчок, штучні сфінктери, синтетичні нитки і ін .;
- реконструктивні генітальні операції: невідкладні і планові;
- Ендоскопічні інструментальні операції:
- на уретрі;
- на передміхуровій залозі;
- на сечовому міхурі;
- на сечоводі і нирці;
- перкутанная нефролітолапаксія;
- екстракорпоральна літотрипсія;
- лапароскопічні операції;
- Діагностичні процедури:
- біопсія простати: трансректальная, перинеальной;
- Уретроцистоскопия;
- уретероцістоскопія;
- перкутанная піелоскопія;
- лапароскопічні процедури.
Урологічні операції на сечових шляхах з використанням сегментів кишечника
При використанні сегментів кишечника в розвитку післяопераційної інфекції значну роль відіграють мікроорганізми кишкової групи: кишкова паличка, ентеробактерії, ентерококи, анаероби, стрептококи.
З метою антибактеріальної профілактики рекомендують: інгібіторзащіщенние амінопеніцилінів, цефалоспорини другого покоління в поєднанні з метронідазолом.
Спірним є питання про необхідність тривалої антибактеріальної терапії після операцій з заміщенням сечового міхура сегментом кишки. Однак необхідно пам'ятати, що постійна катетеризація і іригація колонізованого интестинального сегмента може призвести до бактеріємії і у виняткових випадках до портальної Пієм. Q
Урологічні операції на сечових шляхах без використання сегментів кишечника
При відкритих операціях без застосування сегмента кишечника системна антибактеріальна профілактика не потрібна. Вона необхідна тільки у пацієнтів з підвищеним ризиком інфекції або перед трансуретральне операціями.
Найбільш часто зустрічається збудником інфекційних ускладнень в даному випадку є: кишкова паличка, ентерококи, стафілококи, клебсієла і протейная інфекція. У кожному стаціонарі, урологічному відділенні, як правило, бувають різні провідні збудники сечової інфекції, тому необхідний постійний бактеріологічний моніторинг, визначення рівня резистентних штамів мікроорганізмів і відповідна локальна антибактеріальна політика.
В даний час рекомендуються фторхінолони, інгібіторзащіщенние амінопеніцилінів, цефалоспорини другого покоління. Для пацієнтів з підвищеним ризиком інфекції альтернативою служать цефалоспорини третього покоління.
Урологічні операції поза сечових шляхів
Передопераційна антибактеріальна профілактика в цілому не рекомендується, за винятком тривалих реконструктивних операцій в області малого тазу або при імплантації хірургії. Зазвичай рекомендуються цефалоспорини 1-2 покоління, тому що домінує стафілококова інфекція.
Передопераційна профілактика показана, тому що є ризик інтраі післяопераційного інфікування.
До факторів ризику відносяться:
- час операції і наркозу (> 90 хвилин);
- розмір простати (> 45 г);
- обсяг крововтрати;
- гостра затримка сечовипускання;
- установка уретрального катетера;
- наявність епіцістостоми.
Інтраопераційний ризик пов'язаний з розкриттям інфікованих проток простати під час резекції, інфікованим іригаційним розчином.
Рекомендовані антибіотики: фторхінолони, інгібіторзащіщенние амінопеніцилінів, цефалоспорини другого покоління, фосфоміцин трометамол. Альтернативою служать аміноглікозиди. Однак необхідно пам'ятати про підвищення ризику блокади нервово передачі при спільному використанні з препаратами для наркозу.
При лапароскопічних операціях використовують ті ж режими, що і при відкритих операціях.
Діагностичні урологічні втручання
При тонкоголкової трансректальной біопсії простати рекомендують фторхінолони, цефалоспорини 2 покоління + метронідазол або інгібіторзащіщенние амінопеніцилінів. При інших діагностичних процедурах антибактеріальна профілактика рекомендується тільки у пацієнтів з високим ризиком розвитку інфекції наприклад, ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутрішньовенно перед маніпуляцією.
Післяопераційний дренування сечових шляхів
При тривалому післяопераційному дренуванні сечових шляхів уретральним катетером, стентів, нефростома антибактеріальна профілактика і лікування неефективні. Це пов'язано з розвитком биопленок на поверхні дренажів. При вираженій клінічній картині захворювання, тобто симптоматичної ІМП, лікування повинно бути емпіричним до результатів бактеріологічних досліджень, після отримання яких проводять корекцію лікування. Безсимптомну бактериурию лікують тільки до втручання або коли видалені дренажні трубки.
Принципи антибактеріальної профілактики інфекціонновоспалітельних ускладнень:
- спектр дії застосовуваного антибіотика повинен перекрити найбільш часто зустрічаються збудників інфекції;
- в клініках з високим рівнем резистентних збудників, що володіють р-лактамазами широкого і розширеного спектру дії, що зумовлюють стійкість до 5 груп антибіотиків (амінопеніцилінів, захищені амінопеніцилінів, цефалоспорини, фторхінолони та аміноглікозиди), необхідно використовувати для антимікробної профілактики препарати, що мають найбільшу чутливість, наприклад фосфоміцин .
- переклад з цефалоспоринів в даний час стає необхідним через збільшення числа ентерококів і MRSA (метицилін-резистентного золотистого стафілокока). Також важливе значення набуває MRSE (метицилін-резистентний епідермальний стафілокок). Ці збудники стійкі до цефалоспоринів. Зменшення використання цефалоспоринів необхідно як контроль над MRSA і C. Dificille і Enterococci в стаціонарі;
- всі препарати призначають внутрішньовенно як в разовій дозі за / години при в / в введенні або за 1 годину при в / м введенні для досягнення максимальної концентрації в тканинах під час операції;
- одна доза антибіотика в більшості випадків достатня, якщо немає крововтрати понад 1500 мл під час операції, гемодилюции до 15 мг / кг або якщо операція триває понад 2-х годин.
- наступна доза антибіотиків необхідна в разі контамінації рани під час операції протягом 48 годин, але вже як терапія, а не профілактика;
- використовувати ступінчасту терапію: переклад на пероральний прийом після внутрішньовенного введення препаратів, що мають дві лікарські форми, зокрема, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, деякі цефалоспорини, що має фармакоекономічні переваги. □