Гістеректомія, після якої нерідко розвивається постгістеректоміческій синдром (ПГС), є досить поширеною операцією. Гістеректомія може негативно позначатися на якості життя і здоров'я жінки, а сформувався постгістеректоміческій синдром - знижувати працездатність.
Постгістеректоміческій синдром включає в себе нейровегетативні, психоемоційні і обмінно-ендокринні порушення в результаті гіпоестрогенії, так як після видалення матки відбувається порушення кровопостачання, іннервації і функції яєчників (яєчника). Частота випадання функції яєчників як провідного пускового фактора коливається від 20 до 80% і залежить від віку пацієнтки, преморбідного фону, супутньої патології, обсягу операції, особливостей кровопостачання яєчників.
Перебіг ПГС обтяжують видалення хоча б одного яєчника, оперативне втручання в лютеїнову фазу, цукровий діабет, тиреотоксичний зоб.
Пусковим моментом формування ПГС є порушення мікроциркуляції яєчників і гостра ішемія в результаті виключення з їх кровопостачання гілок маткових артерій. Протягом 1 місяця і більше після операції змінюється архітектоніка внутріорганних судин яєчників, страждає інтраоваріальний кровотік. В яєчниках наростають венозний застій і лімфостаз. більш виражені в стромі, що призводить до зміни структури і збільшення обсягу яєчників. В результаті змінюється стероїдогенез зі зниженням рівня естрадіолу. Обсяг яєчників відновлюється до нормального через 1-3 міс після операції, але структура яєчників і гормональний профіль вказують на переважання ановуляторних циклів. Ішемізація яєчників прискорює дегенеративні та атрофічні процеси, призводить до згасання овуляторной і гормоно-продукує функцій. У пацієнток після гістеректомії із збереженням придатків матки менопауза з втратою циклічної функції яєчників настає в середньому на 4-5 років раніше, ніж у неоперованих.
При виконанні операції у віці 41-55 років ПГС виникає найбільш часто і буває більш стійким, гістеректомія в репродуктивному віці рідше викликає ПГС, який частіше буває транзиторним.
Пусковим і патогенетично провідним фактором є гіпоестрогенії. На цьому тлі в ЦНС знижується біосинтез нейротрансмітерів і, як наслідок, змінюються нейровегетативні функції, емоційно-поведінкові реакції, порушуються кардіоваскулярні, респіраторні, температурні реакції на зовнішній вплив.
Клінічну картину постгістеректоміческого синдрому формують два основних симптомокомплексу - вегетоневротіческіе і психоемоційні порушення.
Психоемоційні прояви відзначаються у 44% хворих у вигляді астенічної депресії з характерними скаргами на сильну втомлюваність, зниження працездатності, млявість, виражену слабкість, сльозливість. У 25% хворих відзначається тривога з невмотивованим страхом раптової смерті. Припинення менструальної і дітородної функцій в репродуктивному віці нерідко сприймається як втрата жіночності, з'являються почуття страху, боязнь розпаду сім'ї, уявлення про власну сексуальної неповноцінності.
Вегетоневротіческіе прояви зустрічаються у 30-35% хворих, які скаржаться на погану переносимість високої температури, напади серцебиття в спокої, мерзлякуватість, озноб, відчуття оніміння і повзання мурашок, припливи, порушення сну, вестибулопатии, підвищену пітливість, схильність до набряків. транзиторну гіпертензію.
За часом виникнення виділяють ранній і пізній постгістеректоміческій синдром. Ранні прояви постгістеректоміческого синдрому у вигляді психоемоційних і вегетоневротіческіх проявів починаються з 1-х діб післяопераційного періоду і в значній мірі обтяжують відновний період. Постгістеректоміческій синдром, який розвинувся через 1 міс - 1 рік після операції, вважають пізнім.
За клінічним перебігом розрізняють транзиторний і стійкий постгістеректоміческій синдром. Транзиторний ПГС характеризується відновленням оваріальної функції протягом 1 міс - 1 року, яке відбувається у 80% хворих в 37- 47 років. У 20% хворих у віці 46-52 років відзначається стійкий ПГС з гіпоестрогеніей протягом 1 року і більше з моменту операції, що свідчить про згасання функції яєчників з настанням передчасного клімактерію, викликаного оперативним втручанням.
Крім гіпоестрогенії, на стан серцево-судинної системи впливає знижений рівень простациклинов, секретується маткою, які є вазодилатуючими, гіпотензивними агентами, ендогенними інгібіторами агрегації тромбоцитів.
Після гістеректомії нерідко виникають урогенітальні розлади: діаспорян, дизуричні явища, кольпіт, пролапс.
Гістеректомія сприяє посиленню остеопорозу; середньорічна втрата мінеральної щільності кісткової тканини вище, ніж у неоперованих жінок і при природній менопаузі. Без замісної гормональної терапії (ЗГТ) після гістеректомії остеопороз діагностують на 25-30% частіше, ніж у неоперованих.
Діагностика постгістеректоміческого синдрому
Виділяють легкий, середньотяжкі і важкий постгістеректоміческій синдром. Прогностичне значення має визначення рівня естрадіолу, ФСГ, ЛГ; це дозволяє встановити функціональну активність яєчників і ступінь змін гіпоталамо-гіпофізарної системи. Рівень естрадіолу може знижуватися до постменопаузальних значень. ПГС супроводжується також підвищенням рівня ФСГ і ЛГ. Високі показники ФСГ і ЛГ, зіставні з постменопаузальной, відображають стійке згасання функції яєчників.
Цінним методом діагностики функції яєчників є УЗД з допплерографией в динаміці. За допомогою УЗД можна оцінити особливості інтраоваріального кровотоку і структурну перебудову яєчників. Зміни найбільш виражені протягом 1 міс після операції при «шоковому» яєчнику. Обсяг яєчників збільшується в 1,5 рази в результаті кістозної трансформації або появи персистуючих кіст. Показники доплерографії внутріорганних судин яєчників вказують на зниження пікової систолічної швидкості кровотоку і наростання венозного застою.
У пацієнток з ПГС в пізньому післяопераційному періоді стан яєчників наближається до такого в постменопаузі: знижується швидкість кровотоку в судинах паренхіми, індекси резистентності і пульсаційний підвищуються відповідно до 0,6-0,9 і 0,9-1,85, що свідчить про зниження перфузії яєчників.
Лікування постгістеректоміческого синдрому залежить від його тяжкості. Психоемоційні прояви можна значно послабити, використовуючи психологічну підготовку до операції. У пацієнток з легким і середньотяжким транзиторним постгістеректоміческого синдромом в післяопераційному періоді доцільне застосування фізіотерапії для поліпшення мікроциркуляції органів малого таза; рекомендують гальванізацію шийно-лицевої ділянки, електрофорез кальцію і аминофиллина (еуфілін) на комірцеву зону, транскраниальную електростимуляцію по седативної методикою.
При легкому і середньотяжкому постгістеректоміческого синдромі застосовуються седативні препарати (валеріана, собача кропива, ново-пасив), транквілізатори (феназе-пам, діазепам, лоразепам) і антидепресанти - тианептин (ко-аксіл), моклобемід (аурорікс), флуоксетин (прозак), амітриптилін , ефективні при переважанні психоемоційної симптоматики. Можна застосовувати гомеопатичні засоби: клімактоплан, клімадінон.
При стійкому і важкому постгістеректоміческого синдромі лікування нейротропними препаратами доцільно поєднувати з ЗГТ, яка в цих випадках патогенетично обгрунтована.
ЗГТ швидко усуває як психоемоційні, так і вегето-судинні прояви постгістеректоміческого синдрому.
Препаратом вибору при ЗГТ в ранньому післяопераційному періоді є гінодіан депо (4 мг естрадіол валерату + 2 мг дигідро-епіандростерона). Одноразове парентеральне введення препарату на 2-4-у добу після операції створює високу концентрацію естрадіолу і у всіх випадках усуває ПГС. Важливо, що гінодіан депо не містить гестагенного компонента, який збільшував би ризик післяопераційних тромботичних ускладнень. Крім того, поєднання естрогенів з андрогенами надає антидепресивну і психостимулюючу дію.
У ранньому післяопераційному періоді можна використовувати кон'юговані естрогени (премарин в дозі 0,625 мг), естрогенвмісні пластир (естрадіол - клімара) і (естрадіол - дівігель).
У пізньому післяопераційному періоді можливі застосування будь-яких комбінованих препаратів ЗГТ, а також монотерапія естрогенами. Для лікування ПГС застосовують климен, клімонорм, дивина, фемостон, кліогест, трісеквенс, естрадіол (по 1 таблетці 1 раз на добу, відповідно до календарної упаковкою). Гінодіан депо вводять внутрішньом'язово по 1 мл кожні 4 тижні. Клімара призначають по 1 пластиру в тиждень, відповідно до вказівок інструкції.
Тривалість ЗГТ при транзиторною формі постгістеректоміческого синдрому становить 3-6 міс. Крім купірування ПГС, ЗГТ має на меті нормалізації після операції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин на реабілітаційний період. Після купірування ПГС і скасування ЗГТ у пацієнток репродуктивного віку відновлюється стероїдна активність яєчників. При стійкому ПГС, перехідному в климактерий, доцільно більш тривале використання препаратів ЗГТ (протягом 1 року - 5 років).
Обов'язковою умовою тривалого прийому препаратів ЗГТ є профілактика тромботичних ускладнень: контроль гемостазіограми з визначенням часу згортання крові, рівня фібриногену плазми, протромбінового індексу і активованого часткового тромбопластинового часу; профілактичне призначення дезагрегантов і венопротекторов (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол - курантил, анавенол, венорутон, еськузан, детралекс). Перед початком ЗГТ і в процесі лікування необхідний контроль стану молочних залоз: мамографію виконують 1 раз в 2 роки, УЗД молочних залоз і пальпаторно огляд - кожні 6 міс.