Ганглій заднього корінця розташований поза хребта.
Пошкодження проксимальніше ганглія - прегангліонарних, відновлення неможливе. Пошкодження дистальніше ганглія - постгангліонарні, можна відновити.
Ключиця умовно ділить сплетіння на два рівня: виділяють надключичні пошкодження плечового сплетення (наприклад, мотоциклетна тракционная травма) і підключичні (наприклад, при вивиху плеча).
причини пошкодження
- Типово для мотоциклістів і при падінні з висоти.
- Витягування плеча при тракції в сторону.
- Одночасне пошкодження - відрив корінців, тракционное пошкодження спинного мозку.
- При сильному розтягуванні пошкоджується і підключична артерія (розриви інтими або артерії).
- Може бути легко пошкоджено при вивиху плеча (пахвовий, променевої, шкірно-м'язовий нерв).
- При видаленні пахвових або надключичних лімфовузлів
- перелом ключиці
- При резекції першого ребра.
Плечове сплетіння знаходиться в зоні опромінення при променевій терапії молочної залози і пахвовій западини.
Клінічні дані
Травми пов'язані з передачею значної енергії, тому висока ймовірність інших системних ушкоджень (грудна клітка, таз, живіт, хребет).
Крововилив в області плечового суглоба або на обличчі.
локалізація ушкодження
Установці рівня пошкодження шляхом систематичного обстеження неврологічної функції допомагає реєстрація отриманих даних у вигляді діаграм ми функції плечового сплетення або функціональної карти. Часто пошкодження носить змішаний характер (розрив і ушкодження на протязі), нейропраксія, аксонотмезіс і нейротмезіс. Анатомічне розподіл може змінюватися в міру відновлення. Будьте уважні при неврологічному погіршенні - гематома?
- Втрата функції ромбовидних м'язів і довгого грудного нерва.
- Неможливість відведення та внутрішньої ротації в плечовому суглобі. (С5 дельтовидні і надлопаточную нерв).
Втрата чутливості по латеральної поверхні плечового суглоба і верхньої кінцівки
- Збереження тильного лопаточного нерва (С5 ромбовидна), довгого грудного нерва (С5, 6, 7 передній зубчастий м'яз)
- Рухові розлади: відведення (пахвовий нерв, надлопаточную нерв), зовнішня ротація (надлопаточную нерв), згинання в ліктьовому суглобі (С5, С6 двоголовий м'яз через шкірно-м'язовий нерв, плечелучевая і плечова м'язи через променевий нерв); супинация (С6 двоголовий м'яз через шкірно-м'язовий нерв, супінатор через променевий нерв) пронация.
- Втрата чутливості: латеральна поверхню плечового суглоба, плеча, передпліччя і першого пальця.
Відкривши корінців С7, С8 або пошкодження нижнього стовбура
- Рідко зустрічається. Слабкість згиначів пальців і кисті, відсутність функції коротких м'язів кисті. Пазуриста деформація всіх пальців.
- Втрата чутливості: ліктьова сторона плеча, передпліччя і кисті.
Пошкодження всього плечового сплетення
- Зазвичай поєднується з пошкодженням судин.
- Порушення: відсутність функції всіх м'язів і чутливості.
Пре-або постгангліонарний?
Прегангліонарне пошкодження (відрив корінця) відновити неможливо.
- Пекучий біль в нечутливою кисті
- Параліч лопаткових м'язів
- параліч діафрагми
- Синдром Горнера: птоз, міоз (вузький зіницю), енофтальм і ангидроз.
- Важке пошкодження судин
- Поєднується з переломом шийного відділу хребта
- Порушення функції спинного мозку (наприклад, гіперрефлексія на нижніх кінцівках).
- Позитивна гістамін проба: внутрішньошкірне введення гістаміну зазвичай викликає потрійну реакцію навколишньої шкіри (центральне розширення капілярів, папули і запальна гіперемія). Якщо гіперемія зберігається в нечутливою зоні шкіри, то ушкодження проксимальніше ганглія заднього корінця.
- КТ мієлографія або МРТ може виявити псевдоменінгоцеле, обумовлене відривом корінця
- Вивчення провідності нерва: необхідна ретельна інтерпретація. Провідність чутливості від нечутливого дерматома вказує на прегангліонарне пошкодження (т. Е. Нерв дистальніше ганглія не пошкоджений). Достовірні результати можуть бути отримані тільки через кілька тижнів, коли валлеровского дегенерація при постгангліонарному пошкодженні блокує провідність нерва.
Може відновитися (нейропраксія або аксонотмезіс) або підлягає відновленню.
- Реанімація та лікування загрозливих для життя ушкоджень - першочергові заходи.
- Відновлення пошкоджених судин.
- Стабілізація поєднаних ушкоджень скелета.
- Переклад в спеціалізований заклад.
Показано екстрене втручання
- Найчастіше важка (4-й або 5-го ступеня).
- У перший тиждень операція набагато легше, крім того, результати після раннього втручання краще.
Низькоенергетичні закриті ушкодження
Більш вірогідною є середня тяжкість ушкодження (1 або 2 ступеня) з можливістю відновлення. Чи виправданий період спостереження. Так як ступінь пошкодження плечового сплетення може бути різною, ймовірно відновлення функції деяких м'язів, але не всіх.
Якщо відновлення йде з очікуваної швидкістю, слід продовжувати спостереження.
Малоймовірно, що відновлення, виконане через 6 місяців, буде успішним.
хірургічна стратегія
При збереженні одного нервового корінця (наприклад, С5) виконується пластика латерального пучка, що забезпечує згинання в ліктьовому суглобі, згинання пальців і чутливість по променевої стороні кисті.
Якщо два корінці збережені (наприклад, С5, С6), їх з'єднують з латеральним і заднім пучками.
Може бути виконана невротизація надлопаточной нерва шляхом анастомозірованія через вставку зі спінальним додатковим нервом.
пластика нервів
Пряме відновлення нерва можливо тільки при перетині, тоді як при тракційної пошкодженні нерва потрібно пластика.
- литкових нерв
- Латеральний шкірний нерв передпліччя
- Ліктьовий нерв на судинній ніжці (якщо є відрив Т1).
транспозиція нерва
При відриві С5 і С6 спинальний додатковий нерв транспонується на надлопаточную нерв, або два або три міжреберних нерва переміщаються на шкірно-м'язовий нерв.
Результати хірургічних втручань
Відстань, на яке повинен регенерувати нерв при пошкодженні ниж нього стовбура / середнього пучка означає, що аксони не встигнуть прорости до руховим кінцевим пластин і чутливим рецепторів до атрофії м'язів і втрати рецепторів.
Більш коротку відстань для регенерації при пошкодженні верхніх корінців або стовбура дає сприятливі результати.
Тому слід відновлювати первинно або виконувати пізню реконструкцію при пошкодженні С5 і С6, щоб відновити відведення плеча, згинання в ліктьовому суглобі, розгинання зап'ястя, згинання пальців і чутливість по латеральної (променевої) поверхні кисті.
До появи помітних результатів потрібно два або три роки.
Три типові варіанти
- Відрив або розрив С5, 6, (7) зі збереженням С (7) 8, Т1: найбільш успішний результат, так як функція кисті (С8, Т1) збережена і раннє відновлення або пізня реконструкція забезпечать прийнятну функцію іннервіруємих верхніми корінцями м'язів.
- Розрив С5, 6 (7) з відривом С7, 8, Т1: можуть відновитися руху в плечовому і ліктьовому суглобах при ранньому відновленні або пізньої реконструкції, але функція кисті зазвичай не відновлюється.
- Відрив С5-Т1: поганий результат. Мало донорських аксонів, прийнятних для невротизації верхніх рівнів, і функція кисті зазвичай не відновлюється.
пізня реконструкція
Кращі результати після дуже раннього втручання. Якщо пацієнт звернувся в пізні терміни після травми або після невдалого втручання, показана реконструкція. Відновлення функції тривалий і обмежене, але як казав Стерлінг Беннель (Sterling Bunnell) «. для того, у кого немає нічого і лише дещиця вже багато ».
- Згинання в ліктьовому суглобі
- відведення плеча
- Захоплення (чутливість і рухи першого і трехфалангових пальців).
Транспозиція сухожиль для забезпечення згинання в ліктьовому суглобі
- Велика грудний м'яз (транспозиція Clarke)
- Місце прикріплення згиначів (транспозиція Steindler)
- Найширший м'яз спини
- Триголовий м'яз.
Нерв, иннервирующий ці м'язи повинен бути інтактним, тому їх можна використовувати тільки при певних варіантах пошкодження.
Вільна пересадка м'язи
- 1 (ялина: відновити згинання в ліктьовому суглобі і розгинання зап'ястя, при незворотному зміні м'язів через тривалу денервации.
- Тонка м'яз, пряма м'яз стегна або найширший м'яз спини з протилежного боку можуть бути пересаджені в вигляді вільного клаптя і іннервіровани двома або трьома міжреберними нервами (з або без пластики литкових нервом з метою подовження) або може бути виконана транспозиція по Oberlin.
Транспозиція нерва (невротизація)
- Міжреберні до двоголового м'яза
- Чутливі міжреберні до латерального пучку (С5, С7)
- Протилежний корінець С7, подовжується трансплантатами стовбура нерва.
- Спинальні додаткові нерви
- Які живлять ліктьовий нерв
Артродез плечового суглоба
Показання: нестабільний або хворобливий плечовий суглоб. Після невдалої реиннервации надостной м'язи. Ідеального стану немає, підбирають індивідуально.