Задня хрестоподібна зв'язка (ЗКС) утримує гомілку від зсуву в колінному суглобі вкінці. Її пошкодження є наслідком важкої травми. Бувають неповні або часткові розриви, ізольовані розриви ЗКС і розриви, що поєднуються з розривами інших зв'язок. Лікування може бути консервативним і оперативним.
Стбільность колінного суглоба здійснюється за рахунок великого числа зв'язок, серед яких можна виділити чотири основних: передня і задня хрестоподібні зв'язки, большеберцовая колатеральних зв'язка (внутрішня бічна зв'язка) і малої гомілкових колатеральних зв'язка (зовнішня бічна зв'язка).
- Хрестоподібні зв'язки утримують гомілку від зсуву вперед (передня хрестоподібна зв'язка) і назад (задня хрестоподібна зв'язка).
- Великогомілкова колатеральних зв'язка (внутрішня бічна зв'язка) утримує гомілку від відхилення назовні.
- Малогомілкова колатеральних зв'язка (зовнішня бічна зв'язка) утримує гомілку від відхилення досередини.
Задня хрестоподібна зв'язка (ЗКС) розташовується відразу за передньої хрестоподібної зв'язкою (ПКС). Задня хрестоподібна зв'язка не дає гомілки зміщуватися назад. Травми передньої хрестоподібної зв'язки зустрічаються набагато частіше, ніж задньої, і, взагалі, розриви передньої хрестоподібної зв'язки дуже поширені, тому їх досить добре діагностують і лікують. При цьому задня хрестоподібна зв'язка - своєрідна "терра інкогніта". Багато лікарів, навіть травматологи, не знайомі з діагностикою її травм і принципами їх лікування.
Задня хрестоподібна зв'язка зверху прикріплюється до внутрішнього виростка стегнової кістки, після чого йде вниз і трохи досередини і прикріплюється до поглиблення на великогомілкової кістки (заднє межмищелкового поле). Перпендикулярно їй наперед проходить передня хрестоподібна зв'язка, і якщо подивитися на ці зв'язки спереду, то можна побачити, як вони утворюють хрест, що і дало цим зв'язкам таку назву - хрестоподібні зв'язки. Задня хрестоподібна зв'язка, як і інші зв'язки, в основному складається з міцних колагенових волокон, які практично не розтягуються.
Задня хрестоподібна зв'язка складається з двох пучків: передньо-зовнішнього і задньо-внутрішнього. При розігнутому коліні передньо-зовнішній пучок розслаблений, а задні-внутрішній натягнутий, при зігнутому коліні обидва пучка натягуються, але більше натягується передньо-зовнішній. Ще в складі задньої хрестоподібної зв'язки є пучок або зв'язка Хамфрі (Humphry) який знизу прикріплюється до зовнішнього меніску.
Пучкова структуразадней хрестоподібної зв'язки: A-A` - задньо-внутрішній пучок, B-B` - передньо-зовнішній, С-C` - зв'язка Хамфрі (Humphry). Натяг пучків змінюється при згинанні в коліні
Причини розриву задньої хрестоподібної зв'язки
Щоб порвати задню хрестоподібну зв'язку, потрібно дуже сильний вплив. Найпоширеніший механізм розриву - удар по гомілці спереду, що буває в дорожньо-транспортних пригодах і в спорті. Наприклад, це може бамперна травма - коли бампер низького автомобіля б'є по верхній частині гомілки, але нижче коліна. У водіїв може бути схожий механізм травми - при стокновеніі водій за інерцією зміщується вперед і ударяється коліном об приладову дошку автомобіля. Для профілактики саме таких пошкоджень в сучасних автомобілях під рульовим колесом є подушки безпеки. Єдиний спосіб профілактики крім обмеження активності полягає в зміцненні м'язів колінного суглоба.
Типовий механізм розриву задньої хрестоподібної зв'язки у водія
Подушка безпеки, що захищає колінний суглоб водія в автомобілі Skoda Superb
Зліва - нормальна задня хрестоподібна зв'язка, праворуч - розрив задньої хрестоподібної зв'язки
При підозрі на розрив задньої хрестоподібної зв'язки важливо уточнити механізм травми, її тяжкість і можливі супутні пошкодження (разрви інших зв'язок, менісків, переломи). Якщо хворий звернувся за допомогою через деякий час після травми, то і тоді можлива значна болючість, яка буде ускладнювати тестування суглоба лікарем і нестабільність не проявить себе.
Однак нестабільність може бути явною навіть в гострому періоді, особливо якщо у людини ноги мають виражену О-подібну форму або є супутнє пошкодження інших зв'язок, наприклад зовнішньої бокової. Нестабільність може відчуватися як почуття провалювання гомілки назад, вислизання або неслухняності коліна. Часто при нестабільності можна почути фразу "я не впевнений в своєму коліні".
При первинному огляді у лікаря-травматолога пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки можна запідозрити по саден або крововиливів на передній поверхні гомілки і крововиливів в підколінної ямці. Слід виключити розриви менісків і інших зв'язок.
Обстеження задньої хрестоподібної зв'язки безпосередньо після травми виконати непросто - біль і набряк будуть заважати обстеження. Тому досить часто первинне лікування починають з купірування болю (прикладання холоду, знеболюючі препарати), знерухомлення суглоба ортезом. Після того, як пройде гострий період, стане можливим полдноценное обстеження суглоба і постановка точного діагнозу.
Незважаючи на те, що, грунтуючись на механізмі травми, лікар вже може підозрювати розрив задньої хрестоподібної зв'язки, у багатьох випадках її пошкодження виявляють не відразу. Найбільш показовий симптом заднього висувного ящика. У лежачого на спині хворого коліно згинають під прямим кутом і натискають на гомілку спереду, оцінюючи зміщення великогомілкової кістки назад. Спочатку цей тест виконують на здоровій нозі.
Інша проба для оцінки стану задньої хрестоподібної зв'язки - проба Годфрі. Зігнувши коліно і стегно хворого, спостерігають западіння гомілки - утворюється сходинка між великогомілкової кісткою і надколенником. При активному скороченні чотириголового м'яза стегна можна помітити вправлення цього підвивиху.
Проба Годфрі (Godfrey) на тестування задньої нестабільності колінного суглоба при розриві задньої хрестоподібної зв'язки
При підозрі на травму задньої хрестоподібної зв'язки дуже важливо обстежити зв'язки задненаружного відділу колінного суглоба (полстеролатеральний кут), так як в 60% випадків вони також виявляються пошкодженими.
Підтвердити діагноз розриву задньої хрестоподібної зв'язки і дізнатися про те, чи є інші пошкодження можна за допомогою інструментальних методів обстеження, основними з яких є рентгенографія і магнітно-резонансна томографія. Ультразвукове дослідження (УЗД) при травмах хрестоподібних зв'язок не інформативно.
З огляду на, що задня хрестоподібна зв'язка рветься при дуже важких травмах, в першу чергу виконують рентгенограми колінного суглоба, на яких шукають переломи виростків стегнової кістки, виростків великогомілкової кістки, надколінка. Про пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки може свідчити невеликий підвивих гомілки назад, видимий на рентгенограмі в бічній проекції. Збільшити інформативність рентгенограм можна простим способом: під час знімка виконується тест заднього висувного ящика, а знімок порівнюється з таким же знімком здорового коліна.
Рентгенограми здорового (зліва) і травмоване коліно (праворуч) під час виконання тесту заднього висувного ящика. Зверніть увагу, як гомілку на знімку праворуч зміщується при натисканні за рахунок розриву задньої хрестоподібної зв'язки
"Золотим стандартом" інструментальної діагностики пошкоджень і розривів зв'язок колінного суглоба є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Чутливість її при розривах задньої хрестоподібної зв'язки становить 96-100%. Особливо приємно те, що за допомогою МРТ можна виявити супутні травми, зокрема пошкодження задненаружного зв'язкового апарату, часто що не виявляються під час первинного огляду, розриви менісків, пошкодження хряща (остеохондральних переломи).
Магнітно-резонансна томографія колінного суглоба. Зліва - нормальна задня хрестоподібна зв'язка. На знімку вона виглядає як рівномірний темний тяж. Праворуч - розрив задньої хрестоподібної зв'язки в її верхній частині. Зв'язка на знімку не ціла і світла.
Виділяють три ступені ушкоджень задньої хрестоподібної зв'язки, які визначаються в комплексі на підставі даних осморта, тестування суглоба і магнітно-резонансної томографії:
- I ступінь: частковий розрив задньої хрестоподібної зв'язки (включаючи міроразрив або розтягнення). Така трава зазвичай не призводить до задньої нестабільності колінного суглоба.
- II ступінь: повний ізольований розрив задньої хрестоподібної зв'язки. Тобто немає ніяких інших пошкоджень, крім розриву задньої хрестоподібної зв'язки. Така травма часто призводить до нестабільсноті.
- III ступінь: розрив задньої хрестоподібної зв'язки поєднується з розривами інших зв'язок. Найчастіше пошкоджується задньо-зовнішній кут (приблизно в 60% випадків). Така травма завжди призводить до нестабільності.
Лікування ізольованих пошкоджень задньої хрестоподібної зв'язки залишається предметом суперечок. При виборі методу лікування необхідно врахувати безліч чинників, включаючи вік, рівень фізичної активності, очікування хворого, супутні травми. Літературні дані, які порівнюють консервативне (безопераційне) лікування та хірургічне лікування суперечливі, а якісних досліджень з великим терміном спостереження взагалі не існує.
Консервативне лікування. Консервативне лікування розриву задньої хрестоподібної зв'язки багато в чому залежить від супутніх травм, насамперед ушкоджень задненаружного зв'язкового апарату. Ізольований розрив задньої хрестоподібної зв'язки частіше лікують консервативно. Для отримання найкращих результатів необхідно максимально відновити силу чотириголового м'яза стегна. Вихідна мета лікування - стабілізація великогомілкової кістки щодо стегнової і зменшення натягу травмованої зв'язки. При повному розриві колінний суглоб зазвичай фіксують в повністю розігнути положенні, щоб не травмувати задньо-зовнішній зв'язковий апарат. У ранньому періоді призначають вправи для зміцнення чотириголового м'яза: статичну електрику м'язи, підйом прямих ніг, часткова опора при ходьбі на розігнуту ногу.
Часто консервативне лікування дає хороші результати. При огляді нерідко виявляють ознаки нестабільності, однак вони зазвичай ніяк не проявляють себе в повсякденному житті і не порушують функцію колінного суглоба.
З іншого боку такий підхід має свої негативні наслідки: відразу після лікування у більшості хворих скарги відсутні, але при огляді відзначається нестабільність, а згодом в суглобі виникає артроз. Спостереження протягом 15 років після травми показало, що у 89% хворих зберігалася біль, у 50% було виявлено випіт в порожнині суглоба. У всіх хворих, які спостерігалися протягом 25 років, відзначені ознаки артрозу. Тому в останні роки все більше визнання отримує хірургічне відновлення задньої хрестоподібної зв'язки.
Хірургічне лікування. Оперує не розрив, а хіба після нього нестабільність. Потрібно відзначити, що часто п ри хронічній недостатності задньої хрестоподібної зв'язки хворі зазвичай скаржаться не на нестабільність, а на біль. Задній підвивих великогомілкової кістки значно збільшує навантаження на внутрішній відділ колінного суглоба і зчленування надколінка з стегнової кісткою, що призводить до розвитку артрозу. При оцінці серії рентгенограм у хворих з травмою задньої хрестоподібної зв'язки артроз у внутрішньому відділі колінного суглоба виявляється в 60% випадків.
Хірургічне лікування показано при поєднанні розриву задньої хрестоподібної зв'язки з відривним переломом, після гострого ізольованого розриву задньої хрестоподібної зв'язки при неуспішному консервативному лікуванні, при травмі декількох зв'язок і хронічній недостатності задньої хрестоподібної зв'язки. Відривний перелом в місці прикріплення задньої хрестоподібної зв'язки виникає рідко. За відсутності зсуву такі переломи лікують консервативно. При значному зміщенні уламка теж необхідно поставити його на місце і фіксувати гвинтом.
Раніше при повному центральному розриві операція полягала в зшиванні зв'язки, але стабільність суглоба після цього, як правило, залишала бажати кращого. Сучасні методи передбачають проведення сухожильного аутотрансплантата через кісткові канали, що дозволяє більш повноцінно відновити вихідну анатомію зв'язки.
Існує кілька способів реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки, що розрізняються відновленням одного або двох пучків. Спочатку в ході операції дублювали трансплантатом тільки передньо-зовнішній пучок, потім, виявивши, що після подібних операцій нерідко виникала слабкість заднього відділу суглоба, почали зміцнювати і задньо-внутрішній пучок. Перевага зміцнення обох пучків до сих пір не доведено, так як не існує довгострокових порівняльних клінічних досліджень.
Необхідність хірургічного втручання при одночасній травмі декількох зв'язок колінного суглоба ще більш очевидна.
Схема операції пластики задньої хрестоподібної зв'язки сухожильних трансплантатом
Найчастіше ускладнення після реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки - слабкість задніх відділів суглоба. При цьому самі хворі скарг зазвичай не пред'являють і бувають задоволені результатами лікування, незважаючи на дані об'єктивного обстеження. При поєднаної травми раннє відновлення задньої хрестоподібної зв'язки може привести до рубцевих спайок всередині суглоба.
Навіть при консервативному лікуванні ізольованих травм задньої хрестоподібної зв'язки прогноз щодо функції і повернення до спортивних занять вельми сприятливий. Слабкість зв'язки може бути в значній мірі компенсована силою чотириголового м'яза і адаптивним механізмом розгинання. Мінімальний період реабілітації становить 3 місяці. Однак після повного розриву зв'язки у деяких хворих нестабільність суглоба настільки велика, що вони не можуть продовжувати заняття спортом. Таким хворим доцільно виконати операцію по реконструкції зв'язки.
Погіршують прогноз супутні травми зв'язкового апарату суглоба. Дуже важливі для повноцінного відновлення функції своєчасна діагностика і лікування, а також програма реабілітації, але і при дотриманні цих умов значна частина хворих не можуть повернутися до колишнього рівня активності.