У.Ш. Ісамова, С.Е. Саркісов, С.С. Ісмаїлова
Інноваційний відділення малоінвазивних технологій ФДМ НЦАГіП, Москва
Результати гістероскопічного видалення субмукозних вузлів різними методиками
Видалення субмукозних вузлів механічним методом
Видалення вузлів механічним методом було вироблено у 35 пацієнток. Механічну міомектомію частіше виконували при субмукозних вузлах 0 типу (24 пацієнток), рідше - при субмукозних вузлах I типу.
Механічним методом найлегше віддалялися вузли, що розташовувалися в дні матки і по передній стінці. Дані нашого дослідження показали, що для механічного видалення субмукозного вузла важлива не стільки величина вузла, скільки його форма і рухливість.
У 6 пацієнток цілком одномоментно видалити вузол не вдалося, вони віддалялися методом кускованія, із здійсненням неодноразового гістероскопічного контролю. У двох пацієнток открученной міоматозний вузол щільної консистенції, сферичної форми (розміри 3-4 см) витягти з порожнини матки не виявилося можливим. Вузли були залишені в порожнині матки, в наступну менструацію вони мимовільно «народилися». Міоматозного вузлики невеликих розмірів 1,0 × 1,5 см, особливо сферичної форми (8 хворих), ми змогли видалити тільки після розтину капсули вузла резектором або ножицями.
Крововтрата при механічної трансцервікальної міомектомії коливалася від 10 до 100 мл, у більшості вона склала 10-20 мл. Тільки в однієї пацієнтки при механічної міомектомії великого субмукозного вузла (4 см) крововтрата склала 500 мл.
Тривалість механічної міомектомії в наших спостереженнях при одномоментному видаленні вузла склала від 5 до 15 хвилин, при використанні методу кускованія - відповідно 15-25 хвилин.
Серйозних ускладнень при проведенні механічної міомектомії нами не відзначено, переходу до більшого обсягу операції також не було. У післяопераційному періоді після механічної міомектомії у однієї пацієнтки був ендометрит, купірувався консервативною терапією. П'яти хворим, які мали анемію до операції і при видаленні міоматозних вузлів великих розмірів, особливо якщо видалення здійснювалося методом кускованія, проводилася профілактична протизапальна, антибактеріальна терапія, антианемічні терапія.
Механічна міомектомія найчастіше виконувалася одноетапно, при першій гистероскопии, що не вимагало повторної госпіталізації. Трьом пацієнткам електрохірургічна міомектомія була проведена в два етапи, другий етап, як правило, проводився при вузлах II типу з інтрамуральним компонентом більш 50%, і повне його видалення загрожувало перфорацією або кровотечею.
Видалення субмукозних вузлів резекційну методом
Резекція вузлів 0 типу проведена нами 15 пацієнткам, у всіх випадках вузли вдавалося видалити протягом одного втручання, інтраопераційне і післяопераційне кровотечі були мінімальними. Ультразвуковий і гістероскопічного контроль, вироблений через два місяці, показав відсутність внутрішньоматкових синехій. У двох хворих з 10, обстежених з приводу безпліддя, настали вагітності, що закінчилися терміновими неускладненій пологами. У 4 хворих, яким було проведено видалення субмукозних вузлів з подальшою аблацією ендометрія, була досягнута стійка аменорея. У решти хворих досягнута нормалізація менструальної функції, що стало критерієм ефективності проведеного втручання. У 6 пацієнток з декількома вузлами в порожнині матки, з огляду на їх невеликого розміру і неглибокого интрамурального залягання, вдалося провести повну резекцію протягом одного втручання.
При резекції вузлів I і II типу, розпочатої у 16 пацієнток, в повному обсязі вдалося резеціювати вузли під час першого втручання в 10 випадках, з них у 11 були вузли I типу, у 5 - II типу. У той же час, незважаючи на дотримання всіх умов ендорезекціі, у 6 пацієнток операція була припинена достроково через можливу перфорації стінки матки і / або інтравазаціі рідини в обсязі понад 1,5 літрів. З них у двох пацієнток був вузол I типу діаметром 3-4 см і у чотирьох - вузол II типу діаметром до 4 см. При цьому до моменту припинення операції нам вдавалося видалити повністю частину вузла, яка виступає в порожнину матки і частково глибоко залягає в міометрій. Тривалість операцій в середньому склала 50 хвилин. Крововтрата при неповному видаленні вузла під час операції в ранньому післяопераційному періоді ні в одному випадку не перевищувала 250 мл. Виражений гемостатичний ефект досягався після тугий тампонади піхви протягом 4-6 годин. В післяопераційному періоді з профілактичною метою проводилася антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії і метронідазолом. Запальні ускладнення відзначені були. Хворі виписані на другу-третю добу після операції.
При електрохірургічної міомектомії легше віддалялися вузли, що розташовувалися по передній або задній стінках матки, більш складно технічно і триваліша за часом віддалялися субмукозні вузли, що розташовувалися в дні і в області кутів матки.
Гладке протягом раннього післяопераційного періоду, відсутність кровотечі і запальних ускладнень у хворих з неповною резекцією вузла, а також літературні дані про можливість здійснення відстроченого видалення решти вузла дозволили нам не розширювати обсягу хірургічної допомоги. У наступні два місяці хворим проводилася гормональна терапія, спрямована на гальмування менструальної функції, з подальшою контрольної гистероскопией і трансвагінальним ультразвуковим дослідженням.
При цьому було виявлено:
• у двох хворих - ділянку фіброзу в міометрії, порожнину матки вільна (повторна резекція не проводилась);
• трьох хворих - в порожнині матки аморфна, кістозно-дегенерувати фіброзіроваться тканину (повне видалення при повторній резекції);
• двох хворих - щільна тканина за типом субмукозного вузла (повне видалення при повторній резекції);
• однієї хворої в зв'язку з гіперпластичними процесами була проведена аблация ендометрія.
Другий етап, гістерорезекція решти вузла, характеризувався меншою тривалістю операції - не більше 30 хвилин, меншою крововтратою - не більше 50 мл, меншою інтравазаціі розчину глюкози - не більше 500 мл і відсутністю необхідності здійснення интраоперационного лапароскопічного та ультразвукового контролю, так як резецируемой структуру можна було розцінювати як вузли 0 і I типів. Ускладнень в післяопераційному періоді не було. Менструальної функції нормалізувалася протягом року спостереження у всіх 14 хворих, яким планувалося збереження менструальної функції. У однієї хворої після абляції ендометрія була відзначена стійка аменорея.
Таким чином, етапна резекція субмукозних міоматозних вузлів глибокого залягання дозволяє безпечно і ефективно проводити їх повне видалення. Розвиваючи етапний метод резекції вузлів, ми прийшли до висновку про можливість проведення II етапу резекції через 7-10 днів після I етапу на тлі антибактеріальної терапії. Умовами для раннього здійснення II етапу є дані ультразвукового дослідження, які свідчать про «народження» решти вузла в порожнину матки, а також гладке протягом післяопераційного періоду. Подібну тактику ми застосували у 12 пацієнток і відзначили гладке протягом післяопераційного періоду на II етапі резекції. Піврічне спостереження за цими пацієнтками показало нормалізацію менструальної функції.
Видалення субмукозних вузлів вапорізаціонной методом
Після стандартної передопераційної підготовки ми зробили видалення субмукозних міоматозних вузлів методом вапоризації у 37 хворих. З них: 0 тип вузла діаметром 2 см був встановлений у 7 пацієнток; I тип вузла діаметром 2 см - у 8; I тип вузла діаметром 3 см - у 7 пацієнток; II тип вузла - у 9 пацієнток, з них діаметром 2 см - у 4 хворих, діаметром 3 см - у 2.
В результаті застосування методу вапоризації повне видалення вузлів протягом одного втручання вдалося зробити у всіх 37 хворих незалежно від локалізації, розміру і глибини залягання вузлів. На відміну від резекції вузлів операція вапоризації займала менше часу - в середньому 25 хвилин проти 40 хвилин при резекції. Значною мірою скорочення часу операції було обумовлено винятком етапу евакуації з порожнини матки резектованих шматочків вузла. Крововтрата в ході операцій вапоризації була мінімальною і не перевищувала 50 мл. Інтравазаціі 5% розчину глюкози при видаленні вузлів I і II типів ні в одному випадку не перевищувала 1000 мол, а у випадках видалення вузлів 0 типу - 300 мл, т. Е. За такими параметрами, як час операції, інтравазаціі рідини, інтраопераційна крововтрата, ризик перфорації стінки матки, метод вапоризації субмукозних міоматозних вузлів має безсумнівні переваги перед методом резекції. Однак технологічні особливості проведення вапоризації можуть привести до виникнення серйозних ускладнень:
• підвищене газоутворення може привести до повітряної емболії в результаті інтравазаціі утворюються бульбашок газу;
• зміщення активованого вапоротрода в напрямку «від себе» при деструкції вузлів в області дна і трубних кутів матки може привести до перфорації стінки матки.
З метою попередження виникнення подібних ускладнень ми застосовували такі прийоми:
• активували вапоротрод послідовно на нетривалий час (2-3 с), що зменшувало кількість і розмір одномоментно утворюються бульбашок газу;
• створювали такі умови розширення порожнини матки і циркуляції рідини, щоб утворилися бульбашки газу відразу ж евакуювалися з порожнини матки і не перешкоджали візуалізації операційного поля, а отже, постійному контролю за контактом вапоротрода з тканиною міоматозного вузла та чіткої візуалізації його капсули.
Всі операції з видалення субмукозних міоматозних вузлів, виконані нами в техніці вапоризації, протікали без інтраопераційних ускладнень. У ранньому і віддаленому післяопераційному періодах ускладнень не відзначено. У всіх 37 хворих відзначена нормалізація менструальної функції при піврічному спостереженні. При гістероскопічного і ультразвуковому контролі передаються статевим шляхом в порожнині матки не зазначено.
Таким чином, у всіх 103 пацієнток гістерорезектоскопіческій втручання було ефективним, т. Е. Застосування різних технологічних прийомів на етапах передопераційної підготовки, самого внутриматочного втручання дозволило нам повністю видалити виявлені субмукозні вузли. При цьому у 5 хворих, у яких видалення вузлів поєднувалося з аблацією ендометрія, була досягнута стійка аменорея. У той же час нормалізація менструальної функції досягнута у 90 хворих з 94 пацієнток, яким передбачалося збереження менструальної функції. У 8 жінок ми не добилися нормалізації менструальної функції після проведеного втручання і наступної гормональної терапії. У всіх цих хворих відзначалося поєднання міоми матки з дифузним аденомиозом I-II ступеня. В післяопераційному періоді спостерігалося прогресування захворювання, що зажадало проведення оперативного лікування в обсязі гістеректомії протягом періоду від 6 місяців до року після гістерорезекціі субмукозного міоматозного вузла.
Таким чином, оперативна гістероскопія є ефективним методом відновлення менструальної та репродуктивної функцій у хворих з субмукозной міому матки.
Наукова новизна: трансвагінальна міомектомія є альтернативним, малоінвазивним, дбайливим і вельми ефективним методом лікування субмукозной міоми матки. Безумовно, ендоскопічна хірургія отримає подальший розвиток, оперативна техніка стане безпечніше, ефективніше, з'являться нові, вдосконалені методи малоінвазивних втручань, зокрема трансцервікальну міомектомія.