Поразки і хвороби зорового нерва. Центральна скотома
Під зоровим нервом ми розуміємо відрізок зорового шляху, розташований між очним яблуком і хиазмой. Внутрішньоочні захворювання нерва, захоплюючі сосок зорового нерва з самого початку, доступні об'єктивного дослідження за допомогою офтальмоскопа. Ретробульбарні поразки, що локалізуються між соском і хиазмой, первинно не можуть бути розпізнані очним дзеркалом. Вони розпізнаються непрямим шляхом на підставі суб'єктивних симптомів при функціональному дослідженні (гострота зору і поле зору), дослідженні зіничних реакцій, а також на підставі анамнезу і загального стану.
У тих випадках, коли процес викликає загибель достатньої кількості волокон, ці захворювання через 1-2 місяці завдяки розвитку низхідної дегенерації нервових волокон призводять до розвитку часткової або повної атрофії (збліднення соска). Атрофія соска зорового нерва рівнозначна розвитку рубця в білій речовині мозку. Як Офтальмоскопически симптому вона протягом усього життя залишається показником перенесеного ураження зорового нерва.
Шкідливі причини, що залучають до захворювання зоровий нерв. численні, число ж можливих реакцій нервової тканини на противагу цьому скоріше невелика. Завдяки цьому ми при різної етіології зустрічаємося постійно з одними і тими ж кардинальними симптомами, до розгляду яких ми зараз і переходимо.
Центральна скотома
Хворими ураження зорового нерва як запального походження, так і на грунті механічного здавлення в першу чергу сприймаються завдяки зниженню центральної гостроти зору. Звичайне дослідження майже завжди при цьому виявляє центральну депресію в поле зору, в той час як периферія поля зору представляється нормальною; іноді нормальний стан периферії поля зору при цьому є лише позірним. Ця центральна скотома може бути великий чи малої, відносної (наприклад, тільки для кольорових або малих білих міток) або майже абсолютної.
При відсутності офтальмоскопически видимих змін жовтої плями вона є надійним показником ураження зорового нерва. Характер ураження при цьому (запалення, інтоксикація, здавлення в порожнині черепа, в foramen opticum, в орбіті) має лише другорядне значення. (Рідкісні винятки: білатеральні центральні скотоми при обмежених ураженнях полюсів обох потиличних часток головного мозку) Згідно з визначенням, скотома, викликана ураженням зорового нерва, включає в себе точку фіксації; межа худобою оточує симетрично або асиметрично точку фіксації (важливо в диференційно-діагностичному відношенні).
Припускали, що папилло-макулярні пучки кілька ображені природою щодо кровопостачання; тому якраз саме вони і страждають переважно або ізольовано при ураженнях запального або токсичного походження або від механічного здавлення.
Ці міркування дещо втратили своє значення. з тих пір як було показано, що центральна скотома, особливо при запальних захворюваннях зорового нерва, майже як правило, супроводжується також помірною або значною депресією периферії поля зору. Таким чином, при обмежених осередкових ураженнях зорового нерва не так рідко зачіпається в тій чи іншій мірі провідність всіх волокон поперечного перерізу нерва. Так, було встановлено, що при тютюново-алкогольної амбліопії центральна скотома іноді починається ексцентрично і лише в подальшому перебігу просувається, наприклад, від сліпою плями язикообразний і доходить до точки фіксації (центроцекальной скотома) або ж при своєчасному утриманні захоплює її. При множині склерозі ретробульбарні вогнища або вогнища, що поширюються вперед до соска, часто розташовані, як це показує периметричного дослідження, ексцентрично по периферії нерва.
Уважні хворі в таких випадках відзначають, як «затемнення» просувається від периферії до точки фіксації, причому остання залишається пощаженного або ж при одній з подальших атак все ж захоплюється. У тих випадках, коли ми біля ліжка хворого за допомогою більш спрощених методів дослідження знаходимо «центральну худобою» відповідно до зазвичай прийнятої термінологією, слід згадати і про ці дані, отриманих за допомогою більш тонких методів дослідження, два приклади яких ми наводимо.
Дівчинка 10 років з важким двостороннім невритом зорового нерва в якості основного симптому енцефаломієліту при кору. Додані дані показують спочатку дуже великі центральні скотоми в стадії зворотного розвитку. На правому оці точка фіксації розташована всередині скотоми, на лівому - поза нею в центральній депресії. Одночасно є ще й неправильні периферичні депресії. Гострота зору правого ока - 6/60, лівого - 6/20. в подальшому настав вилікування з розвитком помірної невритического атрофії і відновленням гостроти зору очей до 6 / 4,5.
Хворий 44 років з правостороннім ретробульбарного невритом в зв'язку з множинним склерозом. Вироблене незабаром після початку заболепанія дослідження поля зору виявило депресію в ніжненосовом квадраті, яка лише в подальшому захопила і точку фіксації. В даному випадку не можна говорити ні про центральну скотомі, ні про переважному ураженні папилло-макулярного пучка патологічним процесом. Гострота зору як під час дослідження поля зору, так і після закінчення захворювання становить 6/4.
Інше правило, має диференційно-діагностичне значення. говорить про наступне; Вогнища, розташовані периферично від зовнішнього колінчастого тіла, дають позитивні скотоми, т. Е. Скотоми ці сприймаються хворим як затемнення, вуаль, тінь, сіра пляма і т. Д. На відміну від цього вогнища, розташовані вище зовнішнього колінчастого тіла, в тому числі і осередки в корі потиличної частки, дають негативні скотоми, т. е. скотоми, що не доходять до свідомості хворого. І щодо цього правила також є винятки.
Відносні скотоми. що не доходять до точки фіксації, викликані вогнищами в зоровому нерві, хіазмі і зоровому тракті, часто суб'єктивно не сприймаються хворими. Точно так само і абсолютні скотоми, як парацентральние, так і периферичні, часто психічно заповнюються (аналогічно тому, як це має місце по відношенню до сліпої плями). Навіть дуже великі абсолютні скотоми при захворюваннях сітківки, як, наприклад, при спадкових дегенеративних захворюваннях сітківки, можуть бути компенсовані цим шляхом. При тютюново-алкогольної амбліопії хворий відзначає, що він все гірше бачить; крім того, він також вказує, що при читанні фіксуються букви випадають, в той час як ексцентрично розташовані ще видно. Разом з тим такі хворі тільки як виняток скаржаться на «хмару» або щось подібне, затуляє зір. Подібне явище іноді вдається виявити, якщо хворий на кілька хвилин закриває очі і потім дивиться на білий аркуш паперу (прийом, який має діагностичне значення).
Велике значення разбираемое правило має при ураженнях пучка Грациоле і area striata. У таких випадках як квадрантні, так і повні гомонимная гемианопсии хворим, як правило, проглядаються і лише випадково виявляються після багаторічного існування. Часто хворі тільки відзначають, що із зором очі, розташованого на стороні гемианопсии, «не все гаразд». Лише як виняток хворий зауважує геміанопсію в момент її розвитку, при цьому, однак, у вигляді від'ємної скотоми (в особі розташованого перед нами людини «одна половина відсутня»; власна рука не видно, якщо вона знаходиться в випала половині поля зору).
На відміну від цього суб'єктивне сприйняття кортикальной гемианопсии. як «затемнення» однієї половини поля зору, що все ж спостерігається, вказує на залучення в захворювання сусідніх з area striata ділянок кори.
На закінчення розгляду даного правила і наявних винятків можна прийти до наступного видозміненій формулюванні.
Ураженні сенсорного апарату до периферії від зовнішнього колінчастого тіла (сітківка, зоровий нерв, хіазма, зоровий тракт) при гострому їх розвитку викликають позитивні скотоми (запалення, крововилив, травма). При повільно прогресуючому розвитку ураження виникають, за рідкісним винятком, негативні скотоми (Glaucoma simplex, Retinitis: pigmentosa, леберовская атрофія зорових нервів, табетических атрофія зорових нервів, тютюново-алкогольна амблиопия, атрофія від здавлення зростаючої пухлиною, а також і «амбліопія при косоокості» ). При ураженнях вище зовнішніх колінчастих тіл, як гостро розвиваються, так і хронічних, за рідкісним винятком спостерігаються негативні скотоми.
Не слід змішувати з великою центральною скотомой гостро виникає майже повну сліпоту одного ока внаслідок облітерації центральної артерії сітківки, а також облітерації внутрішньої сонної артерії (тромбоз або емболія). Друге з названих захворювань зустрічається переважно у людей похилого артеріосклеротіческой індивідуумів, іноді також у ціанотіческіх дітей при вроджених вадах серця. Сліпота настає в тих випадках, коли тромб поширюється до a. ophtalmica і викликає ішемічне розм'якшення зорового нерва і сітківки з подальшим зблідненням всього соска. Поряд з цим розвивається геміплегія і геміапестезія на протилежному боці, різкіше виражена на обличчі і в руці, ніж в нозі. Іноді розвивається і скроневий дефект поля зору на протилежному боці, якщо розм'якшення захоплює пучок Грациоле. При тромбозі лівої сонної артерії часто відзначається також моторна афазія.
При тромбозі a. cerebri anterior ми також спостерігали розвиток сліпоти на тій же стороні. Через кілька тижнів частково відновився зір, а також і реакція зіниці на світло.