Поради по оцінці температури тіла пацієнта
1. Що таке лихоманка? Лихоманка - це підвищення температури тіла більше 37 ° С. Цей рівень вважають верхньої межі норми ще з тих пір, як в XIX в. Вундерліх (Wunderlich) для її визначення справив 1 млн вимірювань температури в пахвовій западині у 25 000 чоловік. Однак слід враховувати, що при фізичному навантаженні температура тіла нерідко перевищує 37 ° С і у здорових людей. Крім того, у жінок вона зазвичай вище, ніж у чоловіків, і коливається протягом доби (мінімуму досягає між 1 і 8, максимуму - між 16 і 21 годинами). За останніми даними (Mackowiak і співавт.), При вимірі в роті верхня межа норми відповідає 37,7 ° С. Виходячи з цього, лихоманка - підвищення температури тіла до 37,8 ° С і вище.
2. Наскільки температура в прямій кишці відрізняється від температури в роті?
Ректальна температура вище температури в порожнині рота приблизно на 0,55 ° С. При тахіпное або диханні через рот різниця збільшується ще більше і досягає в середньому 0,93 ° С.
3. Що ще впливає на температуру в роті?
Крім тахіпное, яке при збільшенні частоти дихання на кожні 10 дихальних циклів у хвилину знижує температуру в роті на 0,5 ° С, цей показник спотворюється деякий час після прийому холодної або гарячої їжі або куріння. (Існує спосіб домогтися «штучної лихоманки», добре відомий підліткам, прогулюють заняття в школі)
4. Що можна сказати про температуру в зовнішньому слуховому проході?
Вона нижче, ніж у роті, і більш точно відображає внутрішню температуру тіла. Однак при наявності в зовнішньому слуховому проході сірки її значення виявляється заниженим (Тому перед виміром обов'язково слід перевірити наявність сірки.) Крім того, вона коливається протягом доби більше, ніж при вимірюванні в інших ділянках тіла.
5. Що можна сказати про температуру в пахвовій западині?
Ще Вундерліх був розчарований тим, наскільки цей показник неточний. На нього краще не покладатися, особливо при гемипарезе, при якому температура з ураженої сторони виявляється значно нижче, ніж з непораженной.
6. Скільки часу потрібно для точного визначення температури в роті (під язиком)?
При вимірюванні ртутним термометром - 3 хв, сучасними електронними термометрами - близько 1.
7. Яке клінічне значення лихоманки?
Зазвичай вона свідчить про інфекцію, але може супроводжувати і неінфекційних запальних процесів (наприклад, аутоімунним), злоякісних новоутворень, побічних реакцій на лікарські засоби. Вона виникає також при перегріванні (в умовах високої температури зовнішнього середовища), метаболічних і ендокринних розладах (дифузному токсичному зобі, гіпоадреналових кризах).
8. Які найпоширеніші варіанти лихоманки?
Їх 4:
• Стійка (з мінімальними коливаннями температури протягом доби). До появи антибіотиків вона була характерна для часткової пневмонії і зберігалася до кризи (дозволу запалення) або смерті хворого. У наш час вона найбільш часто спостерігається при сепсисі, викликаному грамнегативними бактеріями, а також при захворюваннях центральної нервової системи.
• Перемежована (інтермітуюча), у вигляді чергуються періодів високої і нормальної температури.
• реміттірующей (послабляющая), з великими размахами температури протягом доби, але без її нормалізації. Вона характерна для черевного тифу.
• Поворотна - ряд епізодів високої лихоманки тривалістю кілька днів, розділених безліхорадочнимі періодами тієї ж тривалості. Вона характерна для деяких інфекцій (бруцельозу, бореліозу [Лаймской хвороби], поворотного тифу, туберкульозу), але зустрічається також при лімфогранулематозі і періодичної хвороби (сімейної середземноморської лихоманці).
9. Які типи лихоманки зустрічаються найбільш часто?
Переміжна і ремиттирующая. Втім, завдяки широкому застосуванню антибактеріальних препаратів, всі перераховані типи лихоманки стали рідкістю. Лихоманка, що триває на тлі антибактеріальної терапії, як правило, обумовлена однією з 4 найбільш поширених причин:
• Сталістю збудника до антибактеріальних препаратів.
• Локалізацією інфекції в замкнутому просторі.
• Суперінфекція.
• Алергічної реакцією або іншим захворюванням неінфекційної етіології (злоякісне новоутворення, аутоімунним процесом).
10. Які основні варіанти перемежающейся лихоманки?
Класичні варіанти перемежающейся лихоманки характерні для малярії - однією з трьох інфекцій, яка забирає найбільше життів (цю сумну славу ділять з нею ВІЛ-інфекція, туберкульоз, війни і міжрелігійні зіткнення). Варіант малярійної лихоманки залежить від виду збудника:
• Щоденна лихоманка. як випливає з самої назви, характеризується щоденними епізодами підйому температури з подальшою її нормалізацією. Як правило, вона являє собою «подвійну чотириденний малярію», викликану двома відокремленими групами Plasmodium vivax, цикл розвитку яких не збігається. Фази споруляции кожна з груп досягає з інтервалами 48 год, але поперемінно. Крім того, щоденну малярійних лихоманку може викликати поєднана інфекція P. falciparum і P. vivax або двома генераціями P. falciparum, що дозрівають в різні дні. В останньому випадку можливі навіть два епізоди лихоманки в день, але це характерний не для малярії, а для гонококової інфекції. У доантібіотіковую еру таке спостерігалося в половині випадків гонококкового ендокардиту.
• Триденна лихоманка (терціана, від латинського слова tertianus - третій) характеризується епізодами лихоманки кожен третій день (враховуючи день попереднього епізоду першим). Простіше кажучи, при триденної лихоманці підйоми температури трапляються через день.
• Чотириденний лихоманка (малярія, від латинського слова quartanus - четвертий) характеризується епізодами лихоманки кожен четвертий день (враховуючи день попереднього епізоду першим), тобто з інтервалами 72 год. Її викликає P. malariae. При розвитку в організмі двох незалежних груп цього плазмодія виникає так звана здвоєна чотириденна лихоманка - епізоди лихоманки два дні поспіль з вільним від неї одноденним проміжком.
• Злоякісну триденну лихоманку (так звану тропічну, або римську) викликає P. falciparum. Аж до Другої світової війни вона була широко поширена в околицях Риму. Гарячкові напади при цій важкій формі малярії продовжуються 48 годин і супроводжуються ураженням головного мозку, нирок і органів травлення внаслідок закупорки їх капілярів заселеними плазмодієм еритроцитами, що приводить до ішемії.
11. Які ще варіанти перемежающейся лихоманки зустрічаються найбільш часто?
Переміжна лихоманка Шарко і гектическая.
12. Що таке переміжна лихоманка Шарко?
Особливий варіант перемежающейся лихоманки, який зазвичай супроводжується ознобом, болем у правому верхньому квадранті живота і жовтяницею. Обумовлений тимчасовою обструкцією загальної жовчної протоки каменем.
13. Що таке гектическая лихоманка?
(Від грецького слова hektikos - звичний.) Варіант перемежающейся лихоманки з щоденними підйомами температури в послеполуденное час, размахами температури понад 1,4 ° С, часто з гіперемією особи. Прийнято вважати його характерним для активного туберкульозу.
14. Що таке лихоманка Пеля-Ебштейна?
15. Що таке штучна лихоманка?
Правильніше назвати її помилковою, так як в цьому випадку здорова людина завищує показник температури якимось штучним прийомом. Там, де температуру тіла прийнято вимірювати в роті, зазвичай для цього набирають в нього гарячу рідину. Такий прийом часто (але не завжди) вдається викрити шляхом вимірювання ректальної температури або температури свежевипущенноі сечі. (Варто тільки пам'ятати, що остання трохи нижче температури в порожнині рота.)
16. Які ще варіанти лихоманки відомі?
Чимало варіантів представляють тільки історичний інтерес. З мають клінічне значення в наш час можна назвати:
• ефемерні. тривалістю не більше двох днів.
• наростає. при якій температура неухильно підвищується до максимуму, а потім критично (різко) або політично (поступово) падає.
• екзантематозний. що супроводжується висипаннями на шкірі або (і) слизових.
• Лихоманку внаслідок м'язового стомлення. виникає після тривалого надмірного м'язового напруги. Її тривалість може досягати декількох днів.
• міліарний. що супроводжується рясним потовиділенням і пітніцьою (висипаннями у вигляді дрібних везикул, зумовленими затримкою рідини в протоках потових залоз). У минулому спостерігали під час епідемій.
• Монолептіческую - стійку лихоманку без афебрільних проміжків.
• Полілептіческую - два і більше епізоду лихоманки, розділених афебрільнимі проміжками, що характерно для малярії.
• ундулирующий - тривалу з хвилеподібною температурної кривої, характерну для бруцельозу.
17. Що таке лихоманка невідомого походження (есенціальна)?
Термін відносять до лихоманки з температурою 38 ° С і вище, тривалістю не менше 3 тижнів. без явного інфекційного або іншого що може супроводжуватися нею процесу.
18. Назвіть можливі причини лихоманки невідомого походження.
Причину лихоманки невідомого походження, як правило, все ж вдається встановити; найчастіше це інфекція, що локалізується в замкнутому просторі (абсцес) або дисемінована (малярія, туберкульоз, ВІЛ-інфекція, ендокардит, грибковий сепсис). Рідше вона пов'язана зі злоякісним новоутворенням (лімфомою, гіпернефроми, гепатомой або метастазами в печінку), аутоімунним захворюванням (колагенозом, васкулітом), реакцією на лікарський засіб (лікарська лихоманка). Остання нерідко супроводжується невідповідністю частоти серцевих скорочень пульсу і проявами алергії, наприклад шкірними висипаннями або еозинофілією.
19. Що таке невідповідність частоти серцевих скорочень пульсу (відносна брадикардія)?
Частота серцевих скорочень менше відповідній температурі тіла. У нормі при підвищенні температури на кожний градус частота серцевих скорочень збільшується на 10 ударів в 1 хв. Відсутність цього феномена (відносна брадикардія) спостерігається при досить вузькому колі захворювань, в основному інфекційних, в тому числі черевний тиф і сальмонеллезах, бруцельозі, легіонельоз, мікоплазменної пневмонії, менінгіту з підвищенням внутрішньочерепного тиску, а також при лікарської лихоманці. Ятрогенна відносна брадикардія може бути пов'язана з прийомом серцевих глікозидів або бета-блокаторів.
20. Які причини гіпертермії?
Найбільш поширена причина лихоманки вище 40,6 ° С - порушення функції терморегуляторних центрів ЦНС (гіпертермія центрального генезу). Така лихоманка виникає при тепловому ударі, інсультах, великому гипоксическом пошкодженні мозку після клінічної смерті. Центральний генез має і злоякісна гіпертермія (злоякісний нейролептичний синдром), при якій температура тіла нерідко перевищує 41,2 ° С. Інфекції, за винятком менінгіту та енцефаліту, викликають її рідко. Іноді вона спостерігається при сепсисі, викликаному грамнегативними бактеріями.
21. Які причини неадекватно слабкою пропасниці?
Слабкість пропасниці характерна для хронічної ниркової недостатності, особливо в стадії уремії. Спостерігається вона і при шоці. Причиною відсутності лихоманки або її невідповідності характеру захворювання може бути прийом жарознижуючого (наприклад, ацетамінофену) або нестероїдних протизапальних кошти.
22. Які знахідки при безпосередньому дослідженні допомагають визначити причину лихоманки?
• Відсутність при лихоманці потовиділення характерно для теплового удару; крім того, воно може бути результатом прийому пригнічують його лікарських засобів.
• Ригідність м'язів спостерігається при злоякісному нейролептичному синдромі (злоякісної гіпертермії).
• Жовтяниця спостерігається при бактеріальних інфекціях, в тому числі не пов'язаних з ураженням печінки і жовчних шляхів.
• Приголомшливий озноб - аргумент на користь бактеріємії, але не особливо вагомий.
• При поєднанні таких анамнестичних даних, як цукровий діабет і похилий вік, з лейкоцитозом і падінням артеріального тиску бактериемия, навпаки, дуже вірогідна.
23. Що таке гіпотермія?
Внутрішня температура тіла нижче 37,0 ° С. З огляду на можливі фізіологічні коливання, як справжню гіпотермію розцінюють температуру тіла нижче 35,0 ° С. При такому її рівні організм нездатний до теплоутворення, і внутрішня температура тіла продовжує падати. Досягнувши 30 ° С, вона зрівнюється з температурою навколишнього середовища, тому розрізняють:
• Легку гіпотермію з внутрішньою температурою тіла 32-35 ° С.
• Помірковану гіпотермію з внутрішньою температурою тіла 28-32 ° С
• Глибоку гіпотермію з внутрішньою температурою тіла нижче 28 ° С. Звичайні медичні термометри для вимірювання такої низької температури непридатні, потрібні термісторного.
24. Які причини гіпотермії?
Вони різноманітні. По механізму виникнення зазвичай виділяють гіпотермію:
• Первинну, викликану зовнішніми впливами.
• Вторинну, обумовлену розладами терморегуляції.
На практиці найбільш поширеними причинами гіпотермії виявляються переохолодження і сепсис з катастрофічним плином. Інші важливі причини гіпотермії: ураження центральної нервової системи (нервова анорексія, розсіяний склероз, інсульт, кома будь-якої етіології, травми спинного мозку), зниження серцевого викиду внаслідок гострого інфаркту міокарда, ендокринні розлади (гіпоглікемія, гіпотиреоз, гіпофізарна кахексія, недостатність надниркових залоз), отруєння деякими лікарськими засобами, важке сп'яніння. Слід пам'ятати, що низька температура шкірних покривів часто відображає не справжню гіпотермію, а спазм периферичних судин.
25. Яка клінічна картина гіпотермії?
Вона залежить від глибини гіпотермії і характеру викликав її захворювання (наприклад, при інсульті ознаки гіпотермії уловлюються насилу). Крім того, у міру розвитку гіпотермії картина її змінюється.
