Епідеміологія
Подагрою страждають 1-2% населення, переважно чоловіки, при цьому ураження нирок розвивається у 30-50% хворих на подагру. При стійкому безсимптомному підвищенні рівня сечової кислоти крові більше 8 мг / дл ризик розвитку хронічної ниркової недостатності збільшений в 3-10 раз. У кожного 4-го хворого на подагру розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.
Основні патогенетичні механізми подагричної нефропатії пов'язані з підвищенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевоїсекреції і реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти викликана дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорібозілтрансферази. Останню контролюють гени, локалізовані в Х-хромосомі, що пояснює, чому на подагру хворіють переважно особи чоловічої статі. Повний дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорібозілтрансферази призводить до синдрому Леша-Найхана, що характеризується раннім і особливо важким перебігом подагри. До гіперурикемії приводить також посилене внутрішньоклітинне руйнування АТФ - дефект, властивий глікогенозах (I, III, V типу), вродженої непереносимості фруктози, хронічного алкоголізму.
У той же час у більшості хворих на первинну подагру діагностують порушення канальцевий функцій нирок: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль в патогенезі грає сприяє кристалізації уратів в сечі дефект канальцевого ацидогенез, що приводить до утворення при подагрі сечі зі стійко кислої реакцією (рН 7 мг / дл), гіперурикозурії (> 1100 мг / добу), внутрішньоклітинних кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині.
Інструментальна діагностика подагричної нефропатії
Кристали сечової кислоти виявляють у вмісті тофусів методом поляризаційної мікроскопії.
Диференціальна діагностика подагричної нефропатії
Необхідно розмежування подагри і вторинних гіперурикемії. Відомі такі захворювання, часто супроводжуються порушеннями пуринового обміну:
- хронічна свинцева інтоксикація (свинцева нефропатія);
- хронічне зловживання алкоголем;
- анальгетическая нефропатія;
- поширений псоріаз;
- саркоїдоз;
- бериліоз;
- гіпотиреоз;
- мієлопроліферативні захворювання;
- поликистозная хвороба;
- цистиноз.
Індуковану ліками вторинну гіперурикемію також необхідно диференціювати від первинної подагри. До ліків, які затримують сечову кислоту нирками, відносять:
- тіазидні та петльові діуретики;
- саліцилати;
- НПЗЗ;
- нікотинову кислоту;
- етамбутол;
- циклоспорин;
- цитостатики;
- антибіотики.
Особливе значення надають діагностиці хронічної ниркової недостатності (подагричної «маски» уремії), різко порушує ниркову елімінацію сечової кислоти.
Лікування подагричної нефропатії
Лікування подагричної нефропатії (гострої форми) проводять відповідно до принципів лікування гострої ниркової недостатності, викликаної гострої внутріканальцевой обструкцією (див. Гостра ниркова недостатність). При відсутності анурії і ознак обструкції сечоводів уратами (постренальной гострої ниркової недостатності) застосовують консервативне лікування. Використовують безперервну інтенсивну інфузійну терапію (400-600 мл / год), що включає:
- ізотонічний розчин натрію хлориду;
- 4% розчин натрію гідрокарбонату;
- 5% розчин глюкози;
- 10% розчин манітолу (3-5 мл / кг / год);
- фуросемід (до 1,5-2 г / сут, дробовими дозами).
При цьому необхідно підтримувати діурез на рівні 100-200 мл / год, а рН сечі - більш ніж 6,5, що забезпечує розчинення уратів і виведення сечової кислоти. Одночасно призначають алопуринол в дозуванні 8 мг / (кгхсут). При відсутності ефекту від зазначеної терапії протягом 60 год хворого переводять на гострий гемодіаліз.
Лікування подагричної нефропатії (хронічної форми) комплексне і передбачає вирішення наступних завдань:
- корекцію порушень пуринового обміну;
- корекцію метаболічного ацидозу і рН сечі;
- нормалізацію артеріального тиску;
- корекцію гіперліпідемії і гиперфосфатемии;
- лікування ускладнень (в першу чергу - хронічного пієлонефриту).
Дієта - нізкопуріновой, низькокалорійна; її слід поєднувати з рясним лужним питтям. Тривале дотримання такої дієти знижує рівень сечової кислоти крові на 10% (урикозурії - на 200-400 мг / добу), сприяє нормалізації маси тіла, рівня ліпідів і фосфатів крові, а також метаболічного ацидозу. При подагричної нефропатії в стадії хронічної ниркової недостатності слід використовувати малобелковой дієту.
Алопуринол зменшує продукцію уратів і рівень сечової кислоти крові, пригнічуючи фермент ксантиноксидазу. Сприяє розчиненню уратів. Крім контролю пуринового обміну, ксантиноксидаза призводить до утворення вільних радикалів, що ушкоджують судинний ендотелій. Гіпоурікеміческіе дію алопуринолу корелює з його нефропротективное ефектом, пов'язаним зі зниженням протеїнурії, продукції реніну, вільних радикалів, а також з уповільненням гломерулосклероза і нефроангиосклероза.
Показання до застосування алопуринолу:
- бессимптомная гіперурикемія в поєднанні з гіперурикозурії понад 1100 мг / добу;
- подагричний хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит;
- уратний нефролітіаз;
- профілактика гострої сечокислий нефропатії у онкологічних хворих і її лікування.
Добова доза алопуринолу (від 200 до 600 мг / добу) залежить від вираженості гіперурикемії. З огляду на можливість загострення подагричного артриту доцільно починати лікування алопуринолом в стаціонарі і протягом 7-10 днів комбінувати препарат з НПЗЗ або колхицином (1,5 мг / добу). У перші тижні лікування уратного нефролитиаза алопуринолом бажано поєднувати його з препаратами, що підвищують розчинність уратів в сечі (магурлітом, калій-натрій-гідроген цитратом, бикарбонатом калію, ацетазоламідом). При хронічному тубулоинтерстициальном нефриті дозу алопуринолу зменшують у міру зниження КФ, а при вираженій хронічній нирковій недостатності він протипоказаний. Алопуринол посилює ефект непрямих антикоагулянтів.
Урикозурические препарати коригують гиперурикемию шляхом збільшення екскреції сечової кислоти з сечею. Їх застосовують при безсимптомній гіперурикемії, подагрическом хронічному тубулоинтерстициальном нефриті. Ці препарати протипоказані при гіперурикозурії, уратних нефролітіазі, хронічної ниркової недостатності. Найчастіше застосовують пробенецид (початкова доза 0,5 г / добу), сульфінпіразон (0,1 г / добу), бензобромарон (0,1 г / добу). Можлива комбінація алопуринолу з бензобромарон або сульфінпіразоном. Урикозуричною ефектом володіє також лозартан.
Цитратних суміші (калій-натрій-гідроген цитрат, магурлит, блемарен) коригують метаболічний ацидоз, підвищують рН сечі до 6,5-7 і за рахунок цього розчиняють дрібні уратні конкременти. Показані при уратних нефролітіазі. Калій-натрій-гідроген цитрат або магурлит приймають до їди 3-4 рази на добу (добова доза 6-18 г). При лікуванні необхідний постійний контроль рН сечі, так як її різке ощелачивание може привести до кристалізації фосфатів. Цитратних суміші протипоказані при хронічній нирковій недостатності, активному пієлонефриті, слід з обережністю застосовувати їх при гіпертензії (містять багато натрію). Цитратних суміші неефективні при великих конкрементах, коли показана дистанційна літотрипсія або пієлолітотомія.
антигіпертензивні препарати
До завдань гіпотензивної терапії при подагричної нефропатії входить забезпечення нефропротективное і кардіопротектівном ефекту. При лікуванні не слід використовувати препарати, що затримують сечову кислоту (тіазидні та петльові діуретики), що збільшують гіперліпідемію (неселективні бета-адреноблокатори). Препарати вибору - інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II і блокатори кальцієвих каналів.
гіполіпідемічні препарати
Статини (ловастатин, флувастатин, пра-вастатін) застосовують у хворих на подагру з рівнем ЛНП> 130 мг / дл. При комбінації статинів з інгібіторами АПФ відбувається посилення гиполипидемического і гіпотензивної ефектів, а також зниження ризику смертності від гострого інфаркту міокарда за рахунок зменшення концентрації в крові С-реактивного білка і уповільнення гіпертрофії лівого шлуночка. Нефропротективний ефект статинів також зростає при їх поєднанні з інгібіторами АПФ, знижуючи протеинурию і стабілізуючи КФ.
Повідомте нам про помилку в цьому тексті: