Пневмококової менінгіт - гостре нейроінфекціонних захворювання, що характеризується запаленням м'якої мозкової оболонки і супроводжується загальною інтоксикацією, підвищеним внутрішньочерепним тиском, менінгеальні синдромом, а також запальними змінами ліквору гнійного характеру. Захворювання, як випливає з його назви, викликається пневмококком (Streptococcus pneumoniae).
Етіологія і епідеміологія пневмококової менінгіту
Пневмококк є частиною комменсальной флори верхніх дихальних шляхів. Разом з рядом інших мікроорганізмів, включаючи M.cattaralis, H.influenzae, S.aureus, різні гемолитические стрептококи, S.pneumoniae колонізує носоглоткову нішу. Колонізація пневмокока є безсимптомною, одноко при певних умовах може відбуватися його інвазія в слизову оболонку з подальшим ураженням дихальних шляхів і розвитком системних інфекцій. Основною клінічною формою інвазивної пневмококової інфекції залишається пневмонія, однак найбільш важким проявом інвазії є пневмококової менінгіт (менінгоенцефаліт).
Захворюваність пневмококові менінгітом в країнах Північної Америки, де проводиться реєстрація інфекції, становить 0,2-1,1 на 100 000 населення. Порядку 90% всіх випадків гнійного менінгіту викликаються трьома основними збудниками: N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae. У дорослих пневмокок служить етіологічним агентом більш ніж 30% випадків гнійного менінгіту. У структурі гнійних менінгітів у дітей пайову участь пневмокока визначається політикою вакцинації щодо гемофільної і пневмококової інфекцій в регіоні.
У розвинених країнах пневмококової менінгіт характеризується найвищою летальністю з усіх гнійних менінгітів, яка досягає 20%, в старших вікових групах - до 40%. У країнах, що розвиваються летальність при пневмококової менінгіті значно вище (50-70%). Від 30% до 60% хворих, які перенесли пневмококової менінгіт, мають залишкові явища (зниження слуху, порушення функцій ЦНС).
Патогенез пневмококової менінгіту
Патогенез пневмококової менінгіту в чому схожий з захворюваннями іншої етіології. Після проникнення збудника через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів в судинне русло під дією ендотоксинів і екзотоксинів відбувається викид цитокінів, які індукують каскад запальних реакцій макроорганізму. Цей процес призводить до порушення цілісності гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ), що забезпечує проникнення токсинів і мікробів в спинномозкову рідину (СМР). В лікворі мікроорганізм активно розмножується; утворюються в результаті цього токсичні сполуки індукують викид цитокінів, що викликають потужну гнійно-запальну реакцію і розвиток цитотоксического гострого гнійного менінгіту з подальшою загибеллю нейрональних структур і смертю мозку.
Пневмококової менінгіт може бути первинним, але частіше за все йому передують отит, синусит, пневмонія, черепно-мозкова травма. лікворних свищі. Виникненню захворювання також сприяє обтяжений преморбідний фон (алкоголізм, цукровий діабет, спленектомія, гипогаммаглобулинемия і ін.).
Симптоми і діагностика пневмококової менінгіту
Захворювання, як правило, починається гостро, проте можливо і поступове його розвиток протягом 2-5 днів. Менінгеальні симптоми з'являються пізніше, ніж при менінгококової менінгіті, а при дуже тяжкому перебігу можуть бути зовсім відсутніми. Прогресування хвороби відбувається навіть на тлі рано розпочатої терапії.
Для пневмококової менінгіту характерно раннє порушення свідомості і поява судом, нерідкі парези черепних нервів, геміпарез. У зв'язку з швидким залученням в процес речовини і шлуночків мозку клінічний перебіг характеризується винятковою тяжкістю. Одним з проявів, типових для хворих пневмококові менінгітом при наявності септичній форми захворювання, є геморагічна висипка, що ускладнює диференціальну діагностику з менінгококовою інфекцією. На відміну від екзантеми, при менінгококової інфекції висип носить петехіальні характер і розташовується по всьому тілу.
Лікування і профілактика пневмококової менінгіту
Антибактеріальна терапія повинна призначатися в максимально ранні терміни. Тривалий час препаратом вибору при пневмококової менінгіті залишався бензилпенициллин. Однак в останні роки, у зв'язку зі збільшенням частоти штамів пневмокока, стійких до пеніциліну, ситуація значно змінилася. У всіх регіонах світу регістр штами пневмокока, що проявляють відносну (МПК 0,1-1 мкг / мл) або високу (МПК ≥ 2 мкг / мл) резистентність до пеніциліну.
Частота нечутливих до пеніциліну штамів в окремих регіонах Західної Європи перевищує 50%. Найбільш часто резистентні штами виділяються від хворих з вікових груп до 10 і старше 50 років, пацієнтів з імуносупресією, після тривалого перебування в стаціонарі, профілактичного використання антимікробних препаратів.
У зв'язку з цим при лікуванні пневмококової менінгіту препаратами вибору вважають цефалоспорини III покоління. З огляду на фармакодинамические параметри, перевага надається цефтриаксону, який призначається в добовій дозі 4 г, розділеної на 2 введення, у дітей доза препарату становить 100 мг / кг / сут. Можливе застосування цефотаксиму в добовій дозі 12 г у дорослих, 200 мг / кг у дітей. Препарат вводиться внутрішньовенно кожні 4-6 годин.
Однак останнім часом з'явилися повідомлення про те, що використання цефалоспоринів III покоління може виявитися неефективним в тому випадку, якщо збудник пневмококової менінгіту проявляє високу резистентність до β-лактамних препаратів (МПК> 5 мкг / мл). У цій ситуації часто неефективною виявляється і загальноприйнята альтернативна терапія хлорамфениколом, оскільки високорезистентними до β-лактамів ізоляти пневмокока проявляють полірезистентність, включаючи зниження чутливості до хлорамфеніколу. В результаті вдається досягти лише субтерапевтіческіх рівня його антимікробної активності, що супроводжується клінічною неефективністю призначеної терапії та більш частими залишковими явищами при одужанні. Тому в тих регіонах світу, де зустрічаються високорезистентними до пеніциліну елементи, для емпіричної терапії запропоновано застосовувати ванкоміцин у вигляді монотерапії (40-60 мг / кг / сут у дітей або 2-3 г / сут у дорослих) або в поєднанні з цефалоспоринами III покоління або рифампіцином. У найбільш важких випадках ванкоміцин вводиться ендолюмбально по 5-20 мг кожні 24 годин.
В якості альтернативи можуть застосовуватися карбапенеми. При цьому необхідно враховувати, що використання іміпенему обмежено через його проконвульсівной активності, тому перевагу слід віддавати меропенему. У тих же регіонах світу, де переважають чутливі і щодо резистентні до пеніциліну штами, для емпіричної терапії повинні використовуватися цефалоспорини III покоління (цефотаксим або цефтріаксон). Однак для найбільшої ефективності лікування пневмококової менінгіту необхідна подальша корекція режиму з урахуванням визначення чутливості до антибіотиків in vitro ізолятів, виділених із спинномозкової рідини.
Тривалість антибактеріальної терапії при пневмококової менінгіті становить 10-14 днів. Критеріями скасування антибіотика є санація ліквору (цитоз менше 100 кл. В 1 мкл, лімфоцити більше 95%).
Основою профілактики є загартовування. своєчасне лікування захворювань ЛОР-органів, бронхолегеневої системи. Специфічна профілактика проводиться протівопневмококковой вакциною (Пневмо 23).