Плеоморфна аденома слинної залози (змішана пухлина) в ряду доброякісних пухлин займає перше місце. Запропонований Р. Вірхова в 1863 р термін «змішана пухлина» отража-ет думку, якого дотримувалися багато патоморфології, сторонни-ки епітеліального і мезенхімальних-го розвитку пухлини. В даний час комплексні морфологич-ські дослідження дозволяють гово-рить про епітеліальних генезі ново-освіти, а термін «змішана пухлина» використовується лише умовно, як відображає різноманітність її структури. Це ж стосується і терміна «плеоморфна аденома», вико-мого в європейській і американській літературі.
Макроскопічна картина плеоморфной аденоми слинної залози досить характерна: пухлина-вий вузол в капсулі, чітко відмежований від тканини залози, круглої або овальної форми, але може бути дольчатость-го виду. Капсула пухлини буває раз-особистої товщини, може частково або повністю відсутні. У малих залозах, на відміну від плеоморфной аденоми привушної слинної залози, капсула частіше слабко виражена або від-сутствует. На розрізі тканина пухлини білувата, блискуча, щільна, іно-гда з хрящовими, студенистого виду ділянками, при великих розмірах - з крововиливами і некрозом.
Мікроскопічна картина плеоморфной аденоми слинної залози
Мікроскопія демон-стрірует морфологічний многооб-разіе. Капсула пухлини буває не зав-жди добре виражена, особливо коли міксоідная і хондроідной ділянки розташовуються по периферії пухлини. Товщина капсули коливається в діапазоні 1,5-1 7,5 мм. У переважно-ного мукоїдному пухлинах капс-ла може взагалі не виявлятися і тоді пухлина межує з нормаль-ної тканиною залози. Іноді пухлина випинається через капсулу і утворює як би окремі псевдосателлітние вузли. Співвідношення клітинних і стромальних елементів може значи-тельно варіювати. Епіте-ліальний компонент включає в себе базалоідних, кубовидний, плоско-клітинний, веретеноклеточний, -плазмоцитоїдні, світлоклітинний типи. Рідше виявляються слизові, сальні і серозні ацінарние кліть-ки. Іноді епітелію-ний компонент формує біль-шую частина пухлини - так звана клітинна плеоморфна аденома. Цей феномен прогностичного значення не має. Залізисті просвіти можуть бути утворені дрібними кубічно-ми або більшими цилиндрич-ськими клітинами з еозинофільної зер-ність цитоплазмой, що нагадують епітелій слинних трубок. Неред-ко видно залізисті трубки з двох-шаровим розташуванням клітинних елементів. Диференційно - діагностичні труднощі виникають з аденокістозная або епітеліально- міоепітеліальние раком, при малій кількості досліджуваної матеріалу, якщо в протоках виявляють-ся міоепітеліальние клітини, морфо-логічно подібні до люмінальной клітинами, або вони мають світлу цитоплазму і гіперхромні, углова-тієї форми ядра . Наявність плоскоклеє-точної метаплазії з утворенням кератінових перлин, спостерігається-мій іноді в протоковий і солідних структурах, рідше - слизова мета-Плаза і светлоклеточние зраді-ня можуть помилково трактуватися як мукоепідермоедний рак міоепітеліальние клітини можуть утворювати ніжний сітчастий тип структури або широкі поля веретеновидних кле ток, що нагадують Шван. Онкоцитарна зміни, якщо вони будуть займати всю пухлину, можуть трактуватися як Онкоцитома. Пухлини з вираженим ліпоматозних стромальних компо-ненти (до 90% і вище) носять назва-ня ліпоматозних плеоморфние аде-номи слинних залоз.
Після біопсії тонкою голкою може спостерігатися більш виражене вос-Пален і некрози після спонтанних інфарктів. У таких пухлинах видно по-щення мітотична активність і деяка клітинна атипія. До того ж може спостерігатися плоскоклеточная метаплазия. Всі ці зміни можуть бути прийняті помилково за малигнизацию. У деяких пухлинах виявляють-ся ознаки кістозної дегенерації з формуванням «оправи» з опухо-лівих елементів навколо центральної порожнини. Зрідка пухлинні клітини можна побачити в судинних просвіти-тах. Це видно в межах пухлини і на її периферії, що, як вважають, яв-ляется артіфіціальной зміни-ми. Іноді пухлинні клітини видно в судинах, віддалених від основної опу-холевой маси. Проте, дані знахідки не повинні розцінюватися як такі, що значення в біологічному поведінці пухлини, особливо в смислі-ле ризику метастазування.
Імуногістохімія плеоморфной аденоми слинної залози
Імуногістохімічно внутрен-ня клітини проток в трубчастих і залізистих структурах позитивні до цитокератин 3,6, 10, 11, 13 і 16, в той час як неопластические міоепітеліальние клітини фокально позитивні до цитокератин 13, 16 і 14. Неопластичні міоепітеліальние клітини коекспрессіруют виментин і панцітокератін, постійно пози-тивно до білка Б-100, гладком'язових-му актину, СЕАР, кальпоніну, ННР-35. Змінені міоепітелі-альні клітини також позитивні до р53. Ні-лакунарні клітини в хондроідной ділянках позитивні і до панцу-токератіну, і віментин, в той час як лакунарні клітини - тільки до віментин. Колаген II типу і хондромодулін-1 присутні в хрящовій матриксі. Агтрекан виявляється не тільки в хрящовій матриксі, а й в міксоідная строме, і в міжклітинних про-Мандрівний тубулярної-залізистих структур.
Лікування плеоморфной аденоми слинної залози
Плеоморфна аденома облада-ет здатністю до рецидиву і злоякісної трансформації. Рецидиви виникають в середньому в 3,5% випадків протягом 5 років після опера-ції і в 6,8% випадків - через 10 років. За різними даними літератури, цей показник коливається від 1 до 50%. Відмінності в статистиці рецидив-вов, найімовірніше, викликані вклю-ням в дослідження випадків з не-радикальними операціями. до того часу, як резекція стала основним методом лікування плеоморфной аденоми слинної залози. Рецидиви частіше розвиваються у хворих молодого воз-раста. Основними причинами реці-Дивов є:
- переважання міксоідная когось компонентами в структурі пухлини;
- відмінність в товщині капсули вме-сте зі здатністю пухлини проростати капсулу;
- окремі пухлинні вузли, за-Муровані в межах капсули;
- «пережіваемость» пухлинних клітин.
Багато з рецидивуючих аденом мають мультифокальний тип зростання, часом настільки поширений, що хірургічн-ський контроль в такій ситуації стано-вится досить складним.