пластика неба
У пацієнтів з явним незарощення неба відновлення його цілісності зазвичай проводиться у віці до 1 року, що в більшості випадків попереджає виникнення НГП - частота успіху становить в середньому 80%. Слід сказати, що при лікуванні НГН пластика неба може виконуватися і у дітей більш старшого віку. Показаннями для цього є:
(1) підслизова ущелина неба і
(2) раніше перенесена уранопластика, що не супроводжувалася інтравелярной пластикою піднебінної фіранки.
Методом вибору в цих ситуаціях є метод дубльованих трикутних клаптів м'якого піднебіння по Furlow. При виконанні даної процедури в різних медичних установах відзначена висока частота успішних результатів, як при закритті первинної ущелини піднебіння, так і при лікуванні підслизової міжгір'я.
Фарінгопластіка
Принцип хірургічного поліпшення функції піднебінно-глоткового клапана полягає в звуженні піднебінної-глоткового отвору і, по суті, в створенні часткового носоглоткового звуження. Ключовим словом є часткове, так як повинен підтримуватися достатній струм повітря для носового дихання і сну. Були розроблені спеціальні методики для обтурації середній частині небно-глоткової області або латеральної частини небоглоткі. Hynes вперше описав операцію по обтурації латеральної частини небо-глотки.
Ця остання з наявних модифікацій фарінгопластікі, яка набула великої популярності. Задні тонзіллярние стовпчики все ще використовуються в якості донорських клаптів, пришивають поперек носоглотки. Однак фарінгеальний клапоть на нижній ніжці поки не створено. Замість цього поперечний розріз виконується в носоглотці трохи вище, і при необхідності може бути створений невеликий клапоть на верхній ніжці. Надалі були розроблені модифікації цієї техніки. Більшість з них направлено на досягнення адекватного розміщення верхньої частини клаптя і закриття областей, позбавлених тканин.
Проведене Witt et al. об'єктивне дослідження показало поліпшення носового резонансу у 79% пацієнтів. В даному дослідженні сфінктерного фарінгопластіка з метою корекції гіперназальность виконувалася всім пацієнтам, незалежно від моделі небно-глоткового закриття, на відміну від інших методик, при яких проводився відбір пацієнтів. У цьому дослідженні також належним чином були описані можливі проблеми, що виникають при використанні різних типів небно-глоткового обтуруючих хірургічного лікування. Дослідники виявили, що у 30% пацієнтів після операції відзначалася гіпоназальность. Sloan et al. порівняли модифіковану фарінгопластіку по Hynes з методикою розміщення фарингеальной клаптів на верхньому і нижньому підставах і прийшли до висновку, що сфінктерного фарінгопластіка є найкращим методом лікування НГН.
Можливість використання сфинктерной фарінгопластікі розглядається в тому випадку, коли назоендоскопія свідчить про наявність небно-глоткової недостатності, пов'язаної з хорошою рухливістю піднебінної фіранки, але з невеликою або відсутньої рухливістю бічних стінок. Сфінктерного фарінгопластіка також може бути показана пацієнтам з поганою рухливістю будь глоткової стінки, включаючи піднебінну фіранку. Такі пацієнти мають відносно адінамічние сфінктер, і зазвичай їх небно-глотковий отвір описується як чорний отвір, що обумовлено відсутністю відбиття світла від сфінктера під час назоендоскопіческого обстеження.
Так як при виконанні сфинктерной фарінгопластікі бічні стінки глотки зміщуються в медіальному напрямку, а клапті зшиваються поперек задньої стінки, бічна і задня частини небно-глоткового отвору перекриваються. Ступінь обтурації можна змінювати за рахунок зміни товщини клаптів, ступеня їх притиснення один до одного або натягу, з якої зшиваються клапті, і витягування клаптів до язичка. Привабливою стороною даної методики є можливість модифікації сфінктера, з урахуванням індивідуальних особливостей НГН. Проведена при необхідності ревізійна сфінктерного фарінгопластіка, як правило, дає хороші результати.
Задній розріз, розташований близько до з'єднання бічної і задньої стінок глотки, проводиться догори до рівня передбачуваного вертикального розташування поперек носоглотки. Потім небно-глоткові клапті піднімаються вгору майже до цього рівня. Передній розріз чи не продовжується настільки догори, як задній. Як правило, передній розріз небно-глоткової м'язи зазвичай не триває навіть до висоти верхнього полюса мигдалини, так як в результаті подібних дій реконструюється небно-глотковий отвір може стати дуже тонким (рис. 1). Також це може привести до порушення кровопостачання клаптя.
Мал. 1. Техніка сфинктерной фарінгопластікі.
(А) Висота або вертикальний рівень сфінктера зазвичай повинні вимірюватися по відношенню до глотки. Проводиться ретракция м'якого піднебіння. Пунктирні лінії показують приблизне розташування розрізів, хоча це важко зобразити двухмерно.
(Б) М'яке небо піднімається догори, задні тонзіллярние стовпчики (піднебінно-глотковий м'яз) підняті. Зверніть увагу, що передній розріз закінчується біля верхнього полюса, але може тривати далі вертикально і медіально вздовж назальной поверхні м'якого піднебіння до язичку, якщо хірург хоче створити вузьке, тісне отвір. Також зверніть увагу, що медіальний або задній розріз для клаптів простягається вгору до горизонтального розрізу так, що клапоть може бути легко ротирована.
(В) Шматки зшиті внахлест, формуючи сфінктер. Шматки також можуть бути зшиті «кінець в кінець». Ця ілюстрація показує, що сфінктер може бути закритий шляхом більш тугого натягування клаптів, створення більшого гребеня задньої стінки (запозичення клаптів великих розмірів і товщини) і шляхом розширення переднього розрізу медіально вздовж носової сторони м'якого піднебіння (цей крок зазвичай не потрібний і може привести до сильного звуження отвору).
(Г) Вид збоку після фарінгопластікі. Зверніть увагу, що сфінктер розташований в носоглотці, над м'яким небом
Так як передній розріз стовпчика простягається вгору і у напрямку до язичку, реконструюється отвір стає вже. Якщо в намір хірурга входить зберегти небно-глотковий отвір відкритим і в той же час створити значну обтурацию бічний і задній частин носоглотки, передній розріз може бути проведений по задній поверхні тонзіллярних стовпчиків і далі догори по задній і верхній (носовий) поверхні м'якого піднебіння / глотки . Така протяжність розрізу дозволяє підняти небно-фарінгеальний клапоть вище, без обов'язкового скорочення небно-глоткового отвору.
При підйомі двох небно-глоткових м'язів проводиться розріз через носоглотку на планованому рівні розташування сфінктера. Це зазвичай вимагає ретракции неба за допомогою язичкового ретрактора. Піднебінно-глоткові клапті зшиваються в поперечному напрямку поперек носоглотки. Ці клапті також можуть бути зшиті «кінець в кінець» або внахлест і фіксуються до носоглотковим слизових клаптів вікріловимі нитками 4-0. Зазвичай достатньо зшити задній край стовпчика з нижнім краєм слизової носоглотки. У разі створення дуже вузького сфінктера, відразу після операції може виникнути модель обструктивного дихання. У цьому випадку через сфінктер проводиться м'яка назальная трубка і залишається там до наступного ранку.
Marshall Є. Smith, Steven D. Gray і Judy Pinborough-Zimmerman