Сучасні цитостатичні засоби дозволяють досягати значних успіхів в лікуванні ряду злоякісних новоутворень. Платою за лікувальний ефект у багатьох випадках є побічні реакції, що досягають іноді значній мірі вираженості.
Найбільш частими і небажаними ускладненнями при проведенні сучасної хіміотерапії є мієлодепресія, нудота і блювота.
Пригнічення різних паростків кровотворення пов'язане з ризиком розвитку інфекційних ускладнень (при нейтропенії), кровотеч (при тромбоцитопенії), а несвоєчасне відновлення показників крові затримує початок чергового курсу лікування, що при деяких злоякісних новоутвореннях неминуче веде до зниження ефективності проведеного лікування.
Чи виправдане використання КСФ для проведення первинної профілактики при високому (40% і більше) ризик розвитку фебрильної нейтропенії, а також у пацієнтів зі зниженими резервами кровотворення.
Ефективним засобом боротьби з мієлотоксичністю є гемоцитокинов, які надають стимулюючий вплив на клітини-попередниці різних паростків кровотворення. Сьогодні в клінічній практиці доступні і найбільш часто використовуються мієлоїдний колониестимулирующие фактори (КСФ; гранулоцитарний Г-КСФ і гранулоцитарно-макрофагальний ГМ-КСФ) і еритроїдної фактор росту (еритропоетин).
Основним показанням для застосування міелоцітокінов є профілактика нейтропенії і пов'язаної з нею інфекції. Призначення КСФ після жорсткого циклу хіміотерапії з високою ймовірністю розвитку глибокої нейтропенії називається первинною профілактикою. Її починають відразу після курсу лікування до розвитку нейтропенії і пов`язаних з нею ускладнень. Первинна профілактика показана також при лікуванні пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку мієлодепресії (метастатичне ураження кісткового мозку, повторні курси хіміопроменевої терапії в анамнезі). Численні контрольовані дослідження з профілактичним використанням Г-КСФ показали істотне (на 40%) зниження частоти розвитку глибоких нейтропеній, в тому числі ускладнених лихоманкою, а також зменшення майже в 2 рази потреби в госпіталізації та антибіотикотерапії в порівнянні з контрольною групою.
Міелоцітокіни слід призначати з профілактичною метою також тим пацієнтам, у яких після попереднього курсу хіміотерапії вже спостерігалася глибока нейтропенія, ускладнена лихоманкою. Імовірність розвитку в подальшому інфекційних ускладнень у таких хворих дуже висока. Призначення гемопоетіни в такій ситуації називається вторинною профілактикою.
Класифікація
протиблювотних засобів:
антагоністи допаміну
(До цієї групи належить
добре відомий
метоклопрамід,
а також галоперидол,
дроізонзол, компазін, торекан);
антагоністи серотоніну,
блокують 5-НТ 3 рецептори
(В цю групу входять трописетрон, гранісетрон, ондансетрон);
кортикостероїди (десаметазон,
метилпреднізолон);
бензодіазепіни
(Лоразепам, діазепам).
Характерним гематологічним недугою у онкологічних хворих є також анемія. яка розвивається не тільки в результаті пухлинної прогресії. але і як наслідок проведеної хіміопроменевої терапії. особливо при застосуванні похідних платини. Анемія, навіть помірна, значно погіршує якість життя пацієнтів, знижує їх опірність інфекції та інших ускладнень проведеного лікування, часто перешкоджає проведенню специфічної терапії. Корекція анемії за допомогою гемотрансфузій має багато недоліків: високий ризик зараження вірусами гепатиту та імунодефіциту, розвиток гемосидерозу внутрішніх органів, імунодепресія і ін.
Сьогодні для корекції анемії доцільніше використовувати еритропоетин. стимулюючий дозрівання червоного паростка кровотворення. Застосування еритропоетину показано при анеміях різного генезу, зокрема, він активний при мієломної хвороби, анеміях, викликаних СНІДом, при мієлодиспластичний синдром, анеміях, індукованих похідними платини. Результати одного з плацебо-контрольованих досліджень показали, що використання еритропоетину скоротило потребу в гемотрансфузіях у хворих з солідними пухлинами з 45,5% в контрольній групі до 27,8% при застосуванні протягом 3 міс і 10% при застосуванні протягом 6 міс. Застосування еритропоетину в дозах від 150 до 900 МО / кг / тиждень призводило до відновлення гематокриту до 38% і вище у 93,5% хворих, які не отримували в минулому похідних платини, і у 80,9% отримували раніше цитостатики цієї групи.
Для розвитку ефекту еритропоетину необхідний певний проміжок часу. Показано, що використання навіть дуже високих доз препарату не призводить до негайного підвищення рівня гемоглобіну.
Нудота і блювання оцінюються пацієнтами як найтяжче ускладнення протипухлинного лікування. При відсутності адекватної противорвотной терапії ці побічні явища не тільки погіршують якість життя хворих, але і призводять до відмови від лікування взагалі або від використання Високоеметогенна препаратів, часто на шкоду ефективності лікування.
Виникнення цих побічних реакцій визначається не тільки властивостями використовуваних цитостатиків, але і психоемоційним станом хворого, наявністю в анамнезі захворювань центральної нервової системи, функцією печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, попередньою терапією.
Виділяють гостру. розвивається протягом перших 24 годин, отсроченную. протягом наступних 2-6 діб, і попередню нудоту і блювоту, яка може розвинутися у хворих, які отримували раніше хіміопроменеве лікування, що супроводжувалося гострими нудотою і блювотою.
За допомогою існуючих в даний час антиеметиків у більшості пацієнтів вдається лікувати гостру блювоту, в той час як відстрочена і попередня блювота, мають, мабуть, інші механізми, значно гірше піддаються лікарському контролю.
Механізм розвитку нудоти і блювоти до кінця не ясний, однак основна роль відводиться рецепторам блювотного центру мозочка і ентерохромафінних клітинам тонкого кишечника, які під впливом цитостатиків або їх метаболітів збільшують синтез і секрецію серотоніну, що взаємодіє з 5-НТ 3 рецепторами. Активація аферентних нейронів блукаючого нерва стимулює нейрони блювотного центру, що в кінцевому підсумку і викликає блювоту.
Ще кілька років тому високі дози метоклопраміду в поєднанні зі стероїдами і дифенгідраміном або лоразепамом вважалися адекватної противорвотной терапією для запобігання гострої блювоти, індукованої цисплатином, і були ефективними у 60% хворих.
Поява нового класу блокаторів 5-НТ3рецепторов дозволяє купірувати гостру нудоту і блювоту у 40-60% хворих при використанні в монотерапії, а в поєднанні з дексаметазоном - у 60-70% пацієнтів. Ефективність цих препаратів щодо відстроченого блювання значно менше.
Клінічно ефективність і переносимість перечислених блокаторів 5-НТ 3 рецепторів (ондансетрон, тропісетрону, гранісетрон) при використанні в адекватних дозах приблизно однакова, і вибір того чи іншого засобу визначається виключно економічними міркуваннями.
Оптимальна разова ефективна доза ондансетрону становить 8 мг (при неефективності вона може бути підвищена до 16-24 мг), тропісетрону - 5 мг, гранісетрон - 3 мг.
Схеми для купірування різних типів нудоти і блювоти
Купірування гострої нудоти і блювоти, індукованих цисплатином:
- одна доза5-НТ3блокаторавнутрівенно + дексаметазон 20 мг внутрішньовенно за 30 хв до введення цитостатиків.
Купірування відстроченої нудоти і блювоти, індукованих цисплатином
Сучасні рандомізовані дослідження показали однакову здатність контролювати отсроченную нудоту (близько 60%) і блювоту (45-50%) для комбінацій метоклопрамида per os з дексаметазоном і ондансетрона per os з дексаметазоном. З огляду на меншу вартість метоклопрамида, його комбінація з дексаметазоном вважається сьогодні стандартної для купірування відстроченої нудоти і блювоти:
- метоклопрамід20 мг або 0,5 мг / кг per os кожні 6 ч
2-4-й день + дексаметазон 8 мг per os або внутрішньом'язово двічі на день у 2-й і 3-й д. По 4 мг двічі на день в 4-й день;
або (при непереносимості метоклопрамида): - ондансетрон8 мг per os двічі на день 2-4-й день + дексаметазон 8 мг per os або внутрішньом'язово двічі на день у 2-й і 3-й дні, по 4 мг двічі на день в 4-й день.
Купірування гострої нудоти і блювоти, індукованих помірно еметогенного цитостатиками:
- гранісетрон3 мг внутрішньовенно + дексаметазон8 мг внутрішньовенно за 30 хв до введення цитостатиків, далі по 4 мг per os кожні 6 чилі ондансетрон8 мг внутрішньовенно + дексаметазон12-16 мг внутрішньовенно за 30 хв до введення цітостатіковілі гранісетрон2 мг per os + кортикостероїди.
Купірування відстроченої нудоти і блювоти, індукованих помірно еметогенного цитостатиками
Відстрочена нудота і блювота при використанні помірно еметогенного препаратів зустрічається порівняно рідко (нудота в 12% випадків і блювота в 14% випадків) у пацієнтів, які не мали гострої нудоти і блювоти, і не вимагає лікарської корекції. При наявності гострих нудоти і блювоти частота цих побічних реакцій зростає (до 55% для відстроченої нудоти і 75% для відстроченого блювання). Для купірування нудоти і блювоти в цих випадках рекомендується:
- ондансетрон8 мг per os двічі на день 2-5-й день ілідексаметазон4 мг per os двічі на день 2-5 день.
Купірування попередньої блювоти
Попередня нудота і блювота розвиваються при проведенні повторних курсів хіміотерапії, причому тільки у тих пацієнтів, у яких раніше мало місце розвиток хоча б одного епізоду гострої нудоти і блювоти. Частота цього ускладнення становить приблизно 30%. Очевидно, що попередня нудота і блювота мають зовсім інші механізми, ніж гостра і відстрочена, тому використання блокаторів 5-НТ 3 рецепторів і метоклопраміду в цій ситуації буде безрезультатним. Найефективнішим методом боротьби з попередньої нудотою і блювотою є профілактика гострої нудоти і блювоти на попередніх курсах лікування. З огляду на психогенний характер цього ускладнення, доцільно застосування седативних засобів (діазепам, лоразепам, тазепам, феназепам та ін.), Бажані консультації психотерапевта, гіпноз.
Антиеметики з групи блокаторів 5-НТ 3 рецепторів випускаються різними фармацевтичними компаніями під такими торговими назвами: ондансетрон, тропісетрону, гранісетрон.
Раціональна Протиблювотний терапія повинна бути невід'ємною частиною проведеного протипухлинного лікування, так як вона забезпечує нормальну якість життя пацієнта і полегшує роботу медичного персоналу.
На закінчення слід ще раз підкреслити, що сучасна фармакологія і біотехнологія дали онкологів велика кількість коштів так званої підтримуючої терапії. Їх грамотне використання в поєднанні зі специфічним протипухлинною лікуванням дозволяє звести до мінімуму негативний вплив на організм людини цитотоксичних агентів, значно знизити ризик загрозливих для життя ускладнень і поліпшити якість життя онкологічних хворих.
C тих пір, як вчення про передракових захворюваннях і станах отримало в онкології загально.