Хірургія інтраабдомінальних абсцесів
Одна з найважливіших особливостей очеревини складається в ееспособності відмежовувати вогнища інфекції від вільної від інфекції черевної порожнини. Відмежування це відбувається спочатку за счетфібрінозних злипання, а пізніше-все болееплотних зрощень. Саме завдяки цьому захисному механізму організм у багатьох випадках охороняється від розлитого перитоніту.
Інфекція може потрапляти на очеревину в результаті запальних захворювань червоподібного відростка, жіночих внутрішніх статевих органів, шлунка, печінки, жовчних шляхів та ін. А також в ході операцій, при яких відкривався просвіт якого-небудь полого органу. З часу поширення місцевого та парентерального застосування антибіотиків картина генералізованого перитоніту стала менш важкою, тепер він не представляє для хворого такою грізною небезпеки, як до ери антибіотиків.
Інкапсульований абсцес може виникнути в будь-якому відділі черевної порожнини, проте є і типові місця його локалізації. Найчастіше спостерігаються периапендикулярних аб-
сцесси, які виникають після апендициту -дуже частого захворювання.
У лежачого на спині хворого в результаті поперекового лордозу середня частина черевної порожнини розташована найвище. Найбільш глибокі частини черевної порожнини -Дугласово і поддіафрагмальное простору. Де б не були потенційно інфікованим матеріалом, вони зазвичай найлегше проникають вниз в ці глубоколежащие місця, скупчуються тут і викликають абсцес. Здавалося б, що гнійний ексудат в результаті сили тяжіння долженпрежде всього потрапляти вниз, в дугласового простір. Так воно зазвичай і відбувається, але справа цим не обмежується. Діють ще два механізми, під впливом яких інфекція поширюється ікверху під діафрагму. Одна з цих сил -прісасивающее дію в результаті рухів діафрагми (під діафрагмою тиск нижче, ніж в дугласова просторі), друга -прісасивающее дію капілярів в перитонеальній щілини.
Абсцеси різної локалізації мають і різне клінічне значення. Досвід показує, що септик-токсичний стан, викликаний абсцесом, тим важче, чим ближче скупчення гною до купола діафрагми, і тим легше, чим далі від нього. Відповідно до цього найбільш тяжкі стани відзначаються при поддіафрагмаль-ном абсцесі, а найбільш легкі прі абсцесах Дугласова простору. Периапендикулярних абсцеси і абсцеси, розташовані між петлями тонкої кишки, за своєю тяжкістю зазвичай займають місце десь між вищезгаданими формами.
Це клінічне спостереження, очевидно, ґрунтується на тому, що у верхній частині черевної порожнини значно більше бактерій і токсичних елементів розпаду всмоктується в лімфатичні шляхи і загальний кровообіг, ніж з Дугласова простору, причому всмоктування це до того ж відбувається набагато швидше. движ-
ня цих речовин посилюється рухами діафрагми і присмоктуються дії субатмосферного (помилково званого негативним) тиску в грудній порожнині. Часто поддіафраг-мінімальний абсцес супроводжується плевритом і емпієма, які посилюють важкий стан хворого.
Нижче ми розглянемо тільки оперативне лікування найбільш часто зустрічаються, типових абсцесів. Для розкриття атипових абсцесів, що виникають на інших ділянках черевної порожнини, загальних правил немає. Для розкриття всіх форм абсцесів слід в принципі вибирати те лікування, яке надає можливість дренування всієї порожнини абсцесу (навіть найглибшій його точки) назовні без того, щоб інфекція потрапляла на сусідні ділянки серозного покриву (очеревина, плевра).
Розтин абсцесу і в даний час позначається старим терміном: онкотомія (від греч.onkos = маса, пухлина + temnein = різати). Цей термін досить невдалий, оскільки позначення «онко» зазвичай використовується в галузі медичної науки, що займається пухлинами, - в онкології (onkos + logos = закон, слово). У двох позначеннях загальної є лише частина, що позначає збільшення маси. Було б правильним зовсім відмовитися від вводить в оману терміна «онкотомія».
Периапендикулярний абсцес -Відомо ускладнення гострого апендициту. При цьому ускладненні в області правої клубової ямки прощупується резистентність величиною від волоського горіха до кулака, яка спонтанно і при пальпації болюча. У худорлявих хворих іноді видно випинання. Загальні симптоми (підвищення температури, млявість, лейкоцитоз) зазвичай типові, але при малоагрессівних інфекції (low grade infection) вони можуть бути і відсутніми. Периапендикулярний інфільтрат важко відрізнити від абсцесу, фізичне обстеження часто не дає можливості поставити діагноз. Швидше допомагає орієнтуватися час, що минув з моменту виникнення захворювання, лейкоцитоз і температура. Хірурги часто приймають хронічний периапендикулярний інфільтрат у літніх людей за пухлина сліпої кишки.
Периапендикулярний абсцес следуетвскривать внебрюшинно. На правій стороні прощупується випинання, паралельно пупартовой зв'язки проводиться шкірний розріз завдовжки В8 -10см. Після того, як по цій же лінії розсікаються окремі м'язові шари черевної стінки, широко відкривається запалена, набрякла преперітонеальная жирова тканина.
Найбільш доцільно пройти через жирову тканину тупим інструментом, а потім пальцем осто-
рожно проникати в глибину. Якщо до абсцесу наближатися збоку, то, як правило, спочатку потрапляють в його порожнину, не розкриваючи вільної черевної порожнини. Як тільки починає виходити гній, вхідний, отвір в порожнину абсцесу розширюють неодноразовим раздвиганием бранш тупого інструменту. Порожнина обмацують пальцем, можливі кишені розкриваються тупим шляхом, визначається положення червоподібного відростка.
При розтині периапендикулярних абсцесу не слід прагнути до видалення червоподібного відростка, так як небажано затягувати операцію. До того ж потрібно побоюватися, щоб При спробі проведення апендектомії не була відкрита вільна черевна порожнина і туди не проник гній, що може викликати генералізований перитоніт. Виробляти апендектомія одночасно з розкриттям порожнини абсцесу слід тільки в тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться під рукою і може бути легко і швидко видалений.
Широко вскритаяполость абсцесу дренируется. Застосовувати звичайний дренаж з товстої гумової трубки не рекомендується, так як він вже через 2-3 дні може викликати на стінці і без того запально зміненої кишки пролежень. Стінка сліпої кишки, що знаходиться під постійним тиском, некротизируется, виникає каловий свищ. Найкраще застосовувати т. Н.папіросний дренаж з смужки гуми, або ^ начедренажPenrose. Його легко виготовити і самим з гумової рукавички. Такий дренаж забезпечує хороший відтік і гарантує від виникнення пролежнів. У велику порожнину абсцесу можна вводити 2-3мягкіх дренажних трубки.
Через тиждень дренажі змінюються на нові, теж м'які. Через кілька тижнів порожнину очищається, її стінки прилягають один до одного. Апендектомія рекомендується провести через кілька місяців, бо там, де одного разу виник периапендикулярний абсцес, нерідко виникає і другий.
Абсцес Дугласова простору зазвичай виникає як ускладнення запалення червоподібного відростка сліпої кишки або внутрішніх жіночих статевих органів. Якщо через 4-6дней після операції в нижній частині живота відзначається гарячковий стан, лейкоцитоз, часті позиви до сечовипускання і дефекації, слід подумати про абсцесі Дугласова простору. Загальний стан хворих зазвичай непогане, діагноз поставити неважко: шляхом пальцевого обстеження прямої кишки визначають, випинається чи передня стінка прямої кишки у вигляді еластичного освіти, чи немає вираженої флуктуації і значною чутливості при натисканні.
Мал. 5-497. Пункція при абсцесі Дугласова простору інструментом Rotter
Pie. 5-498. Розтин абсцесу Дугласова простору інструментом Rotter
Абсцес Дугласова простору розкривається через пряму кишку ілічерез піхву. Важливо перед операцією повністю спорожнити сечовий міхур шляхом катетеризації, тому що його пошкодження при пункції абсцесу менш імовірно, коли він повністю випорожнився.
Який лежить на спині хворому дають наркоз і потім укладають в положення для каменерозсікання.
Розтин через пряму кашку. Сфінктер розтягується 2-3пальцамі по Recamier, доступ до прямої кишки забезпечується довгими шпателями. Розшукується найбільш сильно випинається ділянку передньої стінки кишки і після змазування йодом його проколюють у напрямку кпереди пункційної голкою, вставлен-
ної в інструмент Rotter (ріс.5-497), або звичайної довгою товстою ін'єкційною голкою. Якщо вістря голки потрапило в порожнину абсцесу, то через голку (з голки Rotter потрібно спочатку вийняти мандрен) зазвичай опорожняетсязловонний гній.
Для забезпечення вільного відтоку гною, кількість якого іноді більше одного літра, потрібно розширити отвір, зроблене голкою.
Найпростіше робити це розширення інструментом Rotter, корнцанг якого за допомогою жолобка проводиться уздовж пункційної голки через кишкову стінку в порожнину абсцесу. У порожнині абсцесу бранши корнцанга розсуваються, гній вільно витікає (ріс.5-498).
Якщо немає інструменту Rotter, то передня стінка прямої кишки проколюється біля пункційної голки гострим скальпелем, і потім через отвір в порожнину абсцесу вводять звичайний корнцанг або інший тупий інструмент.
Після вилучення голки між двома бранша-ми корнцанга в порожнину абсцесу вставляється товста дренажна трубка, яка зовні прикріплюється англійською шпилькою, щоб попередити її зісковзування вглиб.
Розтин через піхву. За допомогою шпателів забезпечується доступ до заднього склепіння піхви, пункційна голка проводиться через нього ззаду в порожнину абсцесу. Далі надходять точно так же, як при розтині абсцесу через пряму кишку.
Після операції залишений в порожнині абсцесу дренаж прикріплюється пов'язкою так, щоб він не міг вислизнути. Через 2 - 3 дні дренажна трубка зазвичай спонтанно виходить з першим випорожненням. До цього часу порожнину абсцесу спорожняється в такій мірі, що введення нової дренажної трубки не потрібно. Майже неймовірно, що за такий короткий термін (всього за кілька днів!) Під впливом гарного дренування може бути вилікуваний гігантський гнійний абсцес. Якщо порожнину абсцесу внаслідок занадто раннього злипання країв рани знову наповнюється (підвищення температури, флуктуація), то вміст його легко може бути відведено шляхом тупого розширення отвори.
Поддиафрагмального називаються всі абсцеси, що виникають в області між діафрагмою і брижі поперечноободочной кишки або самої цієї кишкою, отже, не тільки ті, які стикаються з діафрагмою, а й ті абсцеси, які розташовані під печінкою, тому що всі вони мають загальну етіологію і патогенез та нерідко зустрічаються одночасно.
Широка поддиафрагмального область підрозділяється знаходяться в ній органами і зв'язками на кілька просторів, які в нормальних умовах повідомляються між собою і в яких в результаті запальних злипання