А. П. Бєлозоров, к. Мед. н. Інститут дерматології та венерології, г. Харьков
Широке поширення дерматофитий, що вражають, за експертними оцінками, не менше 10% населення землі, визначає великий інтерес до протигрибкових препаратів як з боку лікарів, так і пацієнтів. В даний час антімікотікі представляють одну з найчисельніших груп дерматологічних препаратів - понад 100 найменувань і більше 20 лікарських форм.
Однією з найбільш ефективних протигрибкових субстанцій є тербінафін [1]. Він відноситься до похідних аллиламинов. За своїм антимікотичної дії на багато видів грибів тербинафин вигідно відрізняється від інших антимікотичним препарати: полієнових антибіотики, азоли (похідні імідазолу - клотримазол, кетоконазол та ін. А також більш нові і менш токсичні триазоли першого покоління - ітраконазол, флуконазол і ін.) І Ехінокандіни.
Дослідження in vitro свідчать про виражений антимікотичної дії дуже низьких концентрацій тербінафіну. Найбільш чутливі до нього гриби пологів Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. мінімальна інгібуюча концентрація (МІК) для них знаходиться в діапазоні 0,0015-0,01 мкг / мл, трохи вище MІК для Aspergillus fumigatus (0,05-1,56 мкг / мл) і Sporothrix schenckii (0,1-0, 4 мкг / мл). Максимальну ефективність тербинафин виявляє щодо червоного трихофітону і патогенних пліснявих грибів [8].
Дещо менше чутливість до тербінафіну грибів роду Candida. Для С. albicans МІК становить 25 мкг / мл, а для С. parapsilosis - 0,28 мкг / мл. Відносно дії на С. albicans тербинафин поступається азолам, для клотримазола і еконазола МІК рівні 3,1 і 6,2 мкг / мл відповідно. Зростання M. furfur також пригнічується тербінафіном, дія його дещо поступається кетоконазолу, але перевершує клотримазол. На дерматофіти, плісняві та деякі диморфні гриби тербінафін виявляє фунгіцидну дію; на дріжджові гриби, в залежності від їх виду, - фунгістатичну або фунгіцидну дію.
Таким чином, за результатами експериментів in vitro тербінафін виявляє найбільш виражену дію на дерматофіти, щодо цих збудників він перевершує за своєю активністю всі відомі протигрибкові препарати.
Виражене антимікотичну дію тербінафіну проявляється і in vivo. чому сприяють деякі особливості його фармакокінетики. Після перорального прийому максимальна концентрація тербінафіну в крові досягається протягом двох годин, препарат майже повністю зв'язується з білками плазми. Завдяки ліпофільності тербинафин швидко дифундує через дерму і накопичується в роговому шарі і нігтьових пластинках, він також виділяється з шкірним жиром, в результаті чого створюються високі концентрації препарату в волосяних фолікулах і волоссі. Стабільні концентрації тербінафіну в тканинах досягаються через 10 14 днів після початку прийому всередину, напівперіод його виведення варіюється від 24 до 156 днів, внаслідок чого препарат зберігається в нігтьових пластинках протягом тривалого часу після припинення його прийому [6,7].
При місцевому нанесенні крему тербінафіну на шкіру діюча субстанція концентрується в епідермісі, всмоктується (менше 5% дози) з місця введення, системна дія препарату мінімальна.
Тербінафін чинить специфічну дію на клітини грибів, пригнічуючи фермент скваленепоксидази, що, в кінцевому рахунку, призводить до загибелі клітини гриба.
Це пояснює низьку токсичність препарату в порівнянні з іншими антимікотиками. Зокрема, дію препаратів з групи азолів на клітку гриба визначається пригніченням одного з ферментів цитохрому Р450, який є загальним для всіх форм життя. Несприятливий вплив азолов на дану ферментну систему в тканинах людини є однією з найбільш частих причин токсичності препаратів цієї групи.
Прояви побічних реакцій на прийом препаратів, що містять тербінафін, характеризуються порушеннями з боку шлунково-кишкового тракту (втрата апетиту, диспепсія, нудота, діарея) або шкірними висипаннями. Зрідка зустрічається гепатобіліарна дисфункція, нейтропенія і тромбоцитопенія [7].
У пацієнтів з порушеннями функції нирок або печінки швидкість виведення тербінафіну з opгaнізмa може бути знижена, що необхідно враховувати при визначенні дози препарату, що вводиться в організм протягом тривалого курсу.
Висока чутливість дерматофитов до дії тербінафіну визначає основну сферу його клінічного применеия - лікування захворювань шкіри, пов'язаних з цими збудниками. Особливо висока ефективність його застосування для лікування оніхомікозів. Тербінафін за своєю дією перевершує ітраконазол як in vitro. так і in vivo при онихомикозах, викликаних дерматофітами, і повинен розглядатися як засіб вибору при даних патологічних процесах, коли ітраконакзол розглядається як препарат другого ряду. Високої ефективності зазначених препаратів сприяє їх швидке проникнення в нігтьову пластинку і нігтьове ложе, а також збереження високих концентрацій в цих тканинах протягом кількох місяців після припинення терапії. Таким чином, тербінафін найчастіше застосовується для лікування інфекції шкіри і нігтьових пластинок, викликаних дерматомікозами.
Застосування тербінафіну при онихомикозах в дозі 250 мг щодня протягом 6-12 тижнів призводить до мікологічного вилікування в 71-82% випадків. Є також окремі дані про його ефективність і при інвазивних мікозах, викликаних пліснявими грибами, як правило, в поєднанні з Триазолам або іншими антимикотиками.
Порівняльна оцінка ефективності тербінафіну і найбільш активного препарату азолов ітраконазолу (орунгала) в лікуванні оніхомікозів була проведена в багатоцентровому рандомізованому дослідженні в 38 центрах в країнах Європи LION. Вивчалися ефективність, безпеку і непереносимість тербінафіну і ітраконазолу.
Хворі отримували тербинафин в дозі 250 мг на добу протягом 12 або 16 тижнів або ітраконазол у дозі 400 мг на добу протягом 1 тижня кожного місяця протягом 12 або 16 тижнів. Через 72 тижні мікологічного вилікування склало 76% у хворих, які отримували тербинафин протягом 12 тижнів і 81% при тривалості терапії 16 тижнів. Значно нижче були результати терапії ітраконазолом, вилікування настало у 38% і 49% хворих, які отримували 3 або 4 пульсу, відповідно.
Введення формулярної системи в сфері вітчизняної охорони здоров'я преполагает наявність у споживача вибору також і за фармакоекономічними характеристикам препарату. У зв'язку з цим хотілося б звернути увагу на препарат Ламікон виробництва ВАТ «Фармак».
Таблетована форма Ламікон призначена для лікування оніхомікозів, мікозів стоп, волосистої частини голови; дерматомікозів тулуба, гомілок. Препарат має високу біодоступністю, він швидко проникає в епідерміс, секрет сальних залоз і волосяні фолікули. При тривалому прийомі побічні ефекти спостерігаються рідко, препарат дозволений до застосування для пацієнтів різного віку, починаючи з 3 років. Таблетки Ламікон рекомендується приймати всередину 1 раз на добу після їди.
Ламікон в формі 1% крему і спрею володіє широким спектром протигрибкової дії, як і інші препарати тербінафіну, він проявляє високу активність щодо дерматоміцетів. Рекомендується наносити 1% крем Ламікон на шкіру 1 раз на добу протягом 1 тижня, в залежності від показань.
Зменшення вираженості клінічних проявів звичайно відзначається в перші дні лікування. У разі нерегулярного лікування або передчасного його припинення підвищений ризик рецидиву інфекції. Якщо через 1 тиждень лікування не відзначається ознак поліпшення, слід уточнити діагноз.
Висока терапевтична ефективність препарату Ламікон при онихомикозах, мікозі стоп, різнобарвному лишаї, баланопоститі і вульвовагініті була підтверджена в дослідженні Дудченко [2]. Особливо хороші результати давало комплексне застосування всіх трьох лікарських форм Ламікон, що значно прискорювало досягнення позитивного клінічного ефекту. Дудченко повідомляє, що при поверхневому оніхомікозі особливо ефективним було поєднання таблеток Ламікон (250 мг), 1% крему Ламікон місцево на ніч, а вранці - нанесення 1% спрею Ламікон. Поєднання системного та місцевого дії трьох лікарських форм дозволяло домогтися значного підвищення ефективності терапії. Незважаючи на наявність у хворих захворювань шлунково-кишкового тракту, вегетативних розладів і порушення сну, ні в одному випадку не було відмічено будь-яких побічних дій проведеної терапії.
Ламікон у вигляді 1% крему отримували 6 хворих з мікотіческім поразкою в області пахових складок і з мікозів стоп. Препарат застосовували 2 рази в день протягом тижня. Перед нанесенням тонкого шару крему шкіру в осередках ураження очищали і підсушували. Уже через 4-5 днів терапії значно знижувалася вираженість запалення, епітелізіровалісь ерозірованний ділянки епідермісу, зникали хворобливість і свербіж. У 16 з 18 хворих до 7-го дня лікування прояви мікозу клінічно розв'язалися.
Наведені дані дозволяють зробити висновок, що препарат Ламікон є високоефективним засобом для лікування мікозів. Препарат добре переноситься, рідко викликає побічні явища в процесі лікування. Таким чином, застосування Ламікон повністю вкладається в рамки доказової медицини, поєднуючи в собі прийнятну ціну, високу ефективність і безпеку застосування.
1. Довідник лікарськіх ЗАСОБІВ та медичний препаратів www.medicinal.com.ua ЛАМІКОН.
8. Petranyi G. Meingassner J. G. Mieth H Antifungal Activity of the Allylamine Derivative Terbinafine In Vitro / Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 1987 - Vol. 31, No. 9. - P. 1365-1368.