Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)

Розрізняють 2 форми прикріплення плаценти:

Щільне прикріплення плаценти відбувається внаслідок атрофії губчастого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язової стінкою матки і плацентою.
Приріст плаценти являє собою таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсин хоріона відсутня губчастий шар децидуальної оболонки, і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього.

Класифікація ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

При відшаруванні нормально розташованої плаценти розрізняють:

За ступенем тяжкості клінічної картини розрізняють:

Етіологія ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Групи ризику ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

- захворювання нирок важкі
- тиреотоксикоз
- цукровий діабет
- гестози (нефропатія, еклампсія)
- пороки серця
- гіпертонічної і гіпотонічної хвороби
- малярії
- сифіліс
- туберкульоз
- інші хронічні інфекцій

- багатоводдя
- великий плід
- багатоплідна вагітність

- хронічні запалення матки
- підслизові вузли
- міоми матки
- переношування вагітності
- пороки розвитку матки
- переношування вагітності
- гіпо- та авітамінози

Більш рідкісні причини:

• травма
• нервово-психічні фактори

  Ускладнення може бути обумовлено прееклампсією, екстрагенітальною патологією в першу чергу захворюваннями нирок (пієлонефрит), цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, анемією та іншою патологією, яка надає найбільш несприятливий вплив на стан периферичного кровообігу і є фоном для розвитку гіпертензійного синдрому. Повідомлення про такі етіологічних факторах ПОНРП (передчасного відшарування плаценти), як травма і коротка пуповина, малодоказову. Їх слід розглядати як провокують на вже існуючому патоморфологическом тлі.
  Слід підкреслити, що зміни периферичного кровотворення при прееклампсії є не тільки в матково-плацентарного кровотоку, але і в життєво важливих органах - печінці, нирках, мозку, легенів, порушення функції яких по суті і визначають симптоматику цього ускладнення вагітності.

  Патогенез ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

  Етіологія і патогенез щільного прикріплення і прирощення плаценти можна розділити на 3 групи:

• залежить від стану організму вагітної і структурно-морфологічних змін в ендометрії і міометрії
• пов'язані з ферментативної активністю гіалоуронідази ворсин хоріона
• поєднання 2-х факторів

  Клініка ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

  Клініка ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) буде складатися з основного симптому - кровотеча, яке:

• Починається завжди з внутрішньої кровотечі (диференційний діагноз з передлежанням плаценти).
• Кровотеча проявляється симптомами гемодинамічних порушень. Їх тяжкість визначається не зовнішнім кровотечею, а внутрішньої ретроплацентарной гематомою: таким чином, немає кореляції ступеня порушень гемодинаміки і зовнішньої кровотечі. Симптоми: зниження артеріального тиску, блідість шкіри, тахікардія, колапс розвиваються вже при ретроплацентарной гематоми в 300 мл (обсяг гематоми 50-100 мл на гемодинаміці не відбивається).
• Зовнішня кровотеча йде темною кров'ю зі згустками, так як це венозна кровотеча.
• У 1/4 жінок воно супроводжується з зовнішнім кровотечею, коли гематома розташовується ближче до краю (мається легша можливість спускання гематоми і поява зовнішньої кровотечі).
• Реагує матка - за наявності гематоми: тонус підвищується, матка напружена; визначається хворобливість при пальпації; в області ретроплацентарной гематоми може бути вибухне матки.
• Реагує матка, плід (аж до загибелі).

  Провідним симптомом аномалії прикріплення плаценти є болі і кровотеча. У разі відсутності кровотечі та ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин і безуспішного застосування тономоторних коштів через 10 хвилин приступають до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду. Це ж роблять у випадках, коли крововтрата перевищує 250-300 мл.
  Розпізнавання цих 2-х форм патологічного прикріплення плаценти можна лише під час операції відділення плаценти від стінок матки.
  При неповному збільшенні плаценти, внаслідок часткового її відділення, завжди відзначається кровотеча, в той час як при повному - кровотечі немає, якщо Ви не намагаєтесь насильницького відділення.
  Відшарування невеликих ділянок плаценти (до 1/3 її площі), клінічно може ніяк не проявиться, про це слід тільки після народження посліду.

  ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

  Крововтрата складається з 3 частин:

  - Зовнішньої крововтрати
  - ретроплацентарного гематома (500-1500мл)
  - Внутрішньої крововтрати за рахунок секвестрування і депонування крові
  

• Напруженість (гіпертонус) матки;
• Хворобливість матки;
• Відсутність ворушіння плода або слабке ворушіння;
• Наявність кров'янистих виділень із статевих шляхів, можливо відсутність кров'яних виділень;
• шок;

  Важка клінічна картина виникає при відшаруванні більше 50% плаценти:

• Кровотеча (завжди внутрішнє, але не завжди зовнішнє).
• Порушення гемодинаміки - артеріального тиску, слабкий, частий пульс, блідість шкірних покривів.
• Больовий синдром - локальна в місці відокремилася плаценти, потім поширюється по всій матці - біль сильна, тупа, постійна.
• Зміна серцевої діяльності плода до внутрішньоутробної загибелі.
• Зміна консистенції і конфігурації матки - матка тверда, поверхня її болюча, виражено випинання матки в області відшарування плаценти.

  При всьому різноманітті клінічних проявів ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) виділяють два варіанти перебігу цього ускладнення:

• З розвитком генералізованого кровотечі в ранньому післяпологовому періоді за рахунок атонії матки і коагулопатії споживання з активацією системи фібринолізу.
• З розвитком важкої функціональної недостатності життєво важливих органів (мозку, печінки, нирки, легені), при цьому сильна кровотеча відсутня або є можливість його відносно легко зупинити.

  Іноді обидва варіанти клінічного перебігу змішані. Розвиток тієї чи іншої клінічної картини багато в чому залежить від попереднього фону. ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), сопровожда-ющаяся тяжкою недостатністю нирок, легенів, порушенням мозкового кровообігу, частіше розвивається на тлі вилікуваного або недостатньо леченного пізнього токсикозу і як правило, відбувається під час вагітності (частіше недоношеній).
  ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) з масивною кровотечею частіше виникає в процесі родового акту - при розкритті маткового зіву на 2 см. Клінічної протягом ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) залежить від стану системи гемокоагуляції (активація або відсутність активації системи фібринолізу), ступеня відшарування, тяжкості супутньої патології (гіпертензія).
  ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) частіше розвивається у первородящих жінок, при попередніх пологах спостерігається рідко. Однак незмінним фоном для розвитку відшарування є ускладнення вагітності гіпертензією, як правило, довго поточної, що поєднується з тим чи іншим соматичним захворюванням. З соматичних захворювань вагітності часто супроводжують патологія нирок, гіпертонічна хвороба, ендокринопатії, зокрема діабет, ожиріння, інші хвороби обміну речовин. У процесі вагітності, ускладненої прееклампсією, нерідко прогресує тромбоцитопенія. У той же час гематокрит і концентрація гемоглобіну, число еритроцитів значно вище, ніж у вагітних з передлежанням плаценти. У вагітних, у яких відбувається ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), також значно частіше спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
  Ускладнення виникає гостро, як правило, на тлі гіпертензії різної тяжкості і тривалості з'являються швидко посилюються болі, спочатку локалізуються в тій області матки, де розташована плацента, і поступово поширюються на інші її відділи. Больовий синдром більш характерний для випадків відшарування з утворенням ретроплацентарной гематоми і матково-плацентарної апоплексії і може бути не виражений (слабо виражений) при закінченні крові назовні.
  Розвивається гіпертонус матки: вона напружена, болюча при пальпації, збільшена в розмірах, іноді асиметрична. Ці ознаки також більш характерні для ретроплацентарной гематоми і менш виражені при значному зовнішньому кровотечі. Розвиваються симптоми внутрішньоматкової гіпоксії плода або плід дуже швидко гине. Є певна залежність між ступенем відшарування плаценти, об'ємом ретроплацентарной гематоми і ступенем напруги матки, станом плода. За даними G.Sber (1980), поява гіпертонусу матки свідчить про те, що величина ретроплацентарной гематоми досягла більш ніж 150 мл, і вказує на ризик загибелі плоду. У випадках внутрішньоматкової загибелі плоду обсяг ретроплацентарной гематоми зазвичай досягає 500 мл і більше. При ретроплацентарной гематоми об'ємом 1000 мл і більше обов'язково виявляються клінічні ознаки коагулопатіческіе синдрому.
  Кровотеча зі статевих шляхів може бути рясним, незначним або зовсім відсутні. Оскільки обсяг крововтрати до розродження рідко досягає 1000 мл внаслідок тампонирующего дії ретроплацентарной гематоми, то загальний стан хворих в результаті розвивається гиперволемии на цьому етапі порушується мало, а клінічні прояви крововтрати можуть бути слабо вираженими: шкірні покриви і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення, артеріальний тиск може короткочасно знизитися і потім знову піднятися, але частіше спостерігається постійна висока артеріальна гіпертензія

  Схожі статті

  • Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - патогенез, клініка

  • Передчасне відшарування плаценти