При звичайному УЗД-сканування (перший спосіб) відбитий сигнал показує відтінки щільності різних середовищ, що проявляється в чорно-білому зображенні. Це дозволяє виявити об'ємність освіти, його форму (рис. 35). За характером оточуючих кісту тканин можна судити про сформувала кісті. При сформованій кісті говорити про наявність капсули неможливо (рис. 36). Навколо неї - розпливчастий широкий демаркаційної вал.
Мал. 35. УЗД. Кісти підшлункової залози:
а - кіста середньої величини в хвості залози; б - кіста головки залози; в - кіста тіла і хвоста з відтискуванням догори селезінкової вени з її здавлення (перша ознака розвитку портальної гіпертензії; г - невелика сформувалася кіста в області перешийка
Мал. 36. УЗД. Кісти підшлункової залози:
а - кіста тіла залози з сформувалася капсулою (до 3-х місяців після деструктивного панкреатиту); 6 - сформувалася кіста головки підшлункової залози після панкреонекрозу; в - двокамерна кіста головки і тіла залози; г - двокамерна кіста тіла залози
За даними УЗД можна судити про багатокамерності кісти або діагностувати полікістоз (рис. 37), спостерігати динаміку формування кісти. Значно інформацію дає УЗД при ретенційних кістах, особливо при вірсунгов, розширенні просвіту протоки негайно після гострої атаки панкреатиту, формуванні в ньому конкрементів (рис. 38).
Мал. 37. УЗД. Кісти підшлункової залози:
а - Сформована кіста головки і тіла з некротичними ділянками тканини в просвіті кісти; б - двокамерна кіста головки і тіла залози, її катетеризація; в - хронічний панкреатит, полікістоз в голівці підшлункової залози; г - перешкода відтоку з вірсунгова протоки з кістозним його розширенням в голівці залози
Мал. 38. УЗД. Хронічний панкреатит, калькульозний вірсунгов: а - конкременти по всьому просвіту вірсунгова протоки; б - калькульозний вірсунгов з кістозним розширенням протоки; в - кістозно розширений вірсунгов проток з наявністю в ньому конкрементів; г - кістозне розширення вірсунгова протоки, калькулез
У деяких випадках визначається перешкода відтоку панреатіческого соку в голівці залози. За допомогою УЗД вдається визначити кісти невеликої величини. Проте дуже дрібні кісти не завжди виявляються при УЗД. Під контролем УЗД можливо пунктировать кісту, іноді прямо через стінки шлунка тонкою голкою для відсмоктування її вмісту і введення потужних антисептиків як методу асептичної облітерації порожнини (рис. 39).
Мал. 39. УЗД. Кісти підшлункової залози:
а - калькульозний вірсунгов; б - хронічний цироз, вірсунголітіаз; в - пункція великий кісти тіла залози; г - вірсунгографія з контрастуванням двох кіст залози
При другому способі визначається швидкість руху еритроцитів - як відповідь ультразвукових хвиль. Цим методом виявляється швидкість руху крові в кровоносних судинах і утвореннях, пов'язаних з їх просвітом. Введення в практику дупплексного сканування (двухцветового сигналу), а також кольорового допплерівського сканування допомагає визначати напрямок кровотоку в різних кольорах, зазвичай в червоному і синьому. Простота дослідження дозволяє встановлювати діагноз кісти підшлункової залози і її комунікацію з аневризмою з високою вірогідністю ще на догоспітальному етапі. Це дослідження надзвичайно важливо в екстрених випадках, іноді прямо на операційному столі.
Показаннями до такого комплексного обстеження хворих служать не тільки ознаки гострого і хронічного панкреатиту, а й швидке зниження маси тіла; ознаки порушення екскреторної функції підшлункової залози; пальпируемое освіту в епігастральній ділянці; деформації в дванадцятипалій кишці; деформації стінок шлунка.
Ознаки кісти при УЗД - виявлення ехонегативного освіти з досить рівними краями і чіткими контурами.
Найголовніше, що динамічне спостереження за кістою підшлункової залози дозволяє виявити наступні ознаки:
• зростання освіти і небезпека розтину в черевну порожнину;
• різке зменшення освіти, що може вказувати на розтин в будь-якої порожнистий орган з формуванням внутрішнього дренажу, за умови відсутності перитонеальних симптомів;
• зменшення освіти з наявністю перитонеальних симптомів, що вказує на розтин кісти в черевну порожнину;
• зменшення кісти з появою виражених симптомів задишки - ознака розтину кісти в плевральну порожнину;
• приєднання інфекції і нагноєння кісти з появою ознак абсцедування;
• поява потовщених стінок кісти, збільшення прилеглих лімфатичних вузлів - ознака трансформації залози в злоякісне утворення.
Ультразвукове дослідження широко використовується інтраопераційно спеціальними датчиками, особливо при невеликих пухлиноподібних утвореннях, в тому числі і кістах. Необхідність такого дослідження пов'язана з візуалізацією судинних комплексів, передлежачих до утворень або кіста. Це допомагає визначити методику виконання операції. Для проведення таких досліджень необхідний набір мініатюрних стерилізуємих датчиків не менше 5 МГц. Бажано, щоб це дослідження проводив фахівець, який має досвід.
Таке дослідження просто незамінне при виконанні черезшкірної пункції кіст і гнійників. Пункції кіст і гнійників виконуються спеціальними голками з адаптерами, підключеними до гнучкої трубці. Це дозволяє виконати не тільки пункцію, а й катетеризацию порожнини або порожнин, ходів, затекло. Через голку по провіднику можна залишити катетер для постійного відсмоктування вмісту. Вірсунгографію доцільно виконувати интраоперационно. Зазвичай проводиться пункція протоки з двома цілями.
Перша і основна - візуалізувати просвіт протоки і розкрити його по голці. Друга - провести контрастування для визначення обсягу операції. Для цих цілей під поперек хворого підкладається касета. Ознакою того, що пункційна голка знаходитися в просвіті протоки є те, що при аспірації в шприці з'являється каламутне вміст. Вводиться контраст. За рентгенограммам дається оцінка стану проток (рис. 40, 41).
Мал. 40. Рентгенограми. Операційна вірсунгографія: а - хронічний індуратівний панкреатит; б - розширений вірсунгов проток з наявністю в ньому конкрементів
Мал. 41. Комп'ютерна томограма. Формування кіст в тілі підшлункової залози (а) в голівці і тілі; (Б) - двокамерна кіста підшлункової залози
Комп'ютерна томографія (КТ) відноситься до складних методів діагностики захворювань ПЖ. Ця методика дозволяє диференціювати запальні, кістозні, пухлиноподібні захворювання. Перевагою є те, що роздуті петлі кишечника (метеоризм) практично не впливають на результат дослідження. Якщо одночасно проводити і контрастування травного тракту, то це дозволяє з високим ступенем точності дати оцінку не тільки структурі підшлункової залози, але і розташуванню її до прилеглої тканини.
Поступово подібна апаратура встановлюється в усіх великих лікарнях нашої республіки. Кісти пожделудочной залози на томограмі виглядають трохи нижче по щільності в порівнянні з навколишньою тканиною, мають виражену стінку. Якщо в залозі є конкременти, то вони добре контрастують (краще, ніж при оглядовій рентгенограмі черевної порожнини). Дуже добре вдається віддиференціювати кісту від пухлини в тривимірному зображенні (рис. 42).
Мал. 42. Комп'ютерна томограма. Кісти підшлункової залози: а - несформована кіста головки підшлункової залози, в просвіті кісти некротичні маси; б - велика кіста хвоста залози; в - величезна кіста тіла і хвоста підшлункової залози; г - вірсунголітіаз
І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич