Операція гастрошунтірованіе або шунтування шлунка була вперше виконана в 1966 р Вона полягає в ізоляції в субкардіі малої частини шлунка об'ємом до 20-30 мл, яку анастомозируют з тонкою кишкою. В результаті цього більша частина шлунка, вся дванадцятипала кишка і початковий відділ тонкої кишки виявляються виключеними з пасажу їжі. Гастрошунтірованіе поєднує в собі рестриктивний компонент (зменшення обсягу шлунка) і реконструкцію тонкої кишки, спрямовану на обмеження всмоктування компонентів їжі. Мальабсорбтівний компонент цієї операції обумовлений також прискоренням транзиту хімусу, що має кислу реакцію, по кишковому тракту.
Операція гастрошунтірованіе в модифікації Fobi ( «Fobi-pouch») передбачає одномоментне перетин шлунка (за допомогою лінійного зшивача) у напрямку від малої кривизни до кута Гіса, интерпозицию тонкої кишки між пересіченій частинами шлунка з фіксацією кишки до лінії шва малої частини шлунка і накладення гастроентероанастомоза діаметром до 2 см за типом «кінець в бік» з виключеною по Ру петлею тонкої кишки. Крім того, передбачено накладення сіластіковие кільця периметром 5,5-6 см на рівні вище гастроентероанастомоза, що дозує навантаження на нього і підсилює рестриктивний компонент операції (рис. 70-6).
Мал. 70-6. Гастрошунтірованіе по M.A.L. Fobi (а) і J. Capella R. Capella (б).
Методика «Fobi-pouch» передбачає також тимчасову (на 6-10 днів) декомпрессионную мікрогастростомію з використанням катетера Фолея і зміцнення місця виходу мікрогастростоми на передню черевну стінку рентгеноконтрастним сіластіковие кільцем, службовцям маркером при необхідності пункционного доступу до дистальної частини шлунка.
При гастрошунтірованіе за методом J. Capella і R. Capella вертикально орієнтовану малу частину шлунка формують шляхом поетапного його перетину по лінії клюшкообразний форми, для посилення рестриктивно компонента застосовують смужку з марлекса, що накладається вище гастроентероанастомоза. Важливо, щоб обсяг формованої малої частини шлунка не перевищував 20-30 мл, що, з одного боку, перешкоджає її перерастяжению, а з іншого - обмежує кількість обкладочнихклітин в малій частині шлунка і відповідно зменшує ймовірність утворення виразки в зоні гастроентероанастомоза.
Залежно від рівня накладання міжкишкових анастомозу по Ру операція гастрошунтірованіе (рис. 70-7) може бути:- стандартної;
- на довгій петлі (long-limb gastric bypass);
- дистальної (distal gastric bypass).
Мал. 70-7. Варіанти гастрошунтірованіе (пояснення в тексті).
Варіант гастрошунтірованіе на довгій петлі був запропонований Р. Броліном для збільшення ефективності операції при сверхожіреніі. За цією методикою довжина вимикати по Ру сегмента тонкої кишки досягає 150 см.
При дистальному гастрошунтірованіе міжкишковий анастомоз розташовується на відстані 50-100 см від ілеоцекального кута. Необхідно мати на увазі, що при останньому варіанті операції через вираженості як рестриктивно, так і мальабсорбтівного компонентів підвищується ймовірність розвитку метаболічних ускладнень, в першу чергу гипопротеинемии, анемії і проявів дефіциту жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К). На думку X. Шугерман і співавт. застосування дистального гастрошунтірованіе виправдано в якості повторної операції при недостатній ефективності класичної методики цього втручання.
Для попередження ускладнень, пов'язаних з дефіцитом споживання і засвоєння компонентів їжі, пацієнту після гастрошунтірованіе необхідно систематично протягом усього життя приймати мінеральні та вітамінні добавки. Слід включати полівітаміни, препарати кальцію (колекальциферол + кальцію карбонат) в добовій дозі 1000 мг, щомісячні ін'єкції цианокобаламина, а для жінок зі збереженою менструальною функцією - заліза сульфат в добовій дозі 325 мг. Індивідуально за показниками протягом 1-3 міс після гастрошунтірованіе з профілактичною метою призначають омепразол або інші противиразкові препарати.
При лапароскопическом варіанті хірургічне втручання виконують за тими ж принципами, що і «відкриту» операцію. Накладення марлексовой стрічки або силіконового кільця з метою бандажирования малої частини шлунка найчастіше не виробляють. Перетин шлунка здійснюють послідовними аплікаціями ендокаттера, починаючи від рівня в 4-5 см нижче стравохідно-шлункового переходу у напрямку до кута Гіса. Накладення гастроентероанастомоза при лапароскопічної операції гастрошунтірованіе здійснюють одним з трьох способів:- за допомогою циркулярного зшиває апарату (степлера);
- за допомогою лінійного степлера;
- із застосуванням ручного шва.
Накладення анастомозу за допомогою лінійного степлера здійснюють через невеликі отвори, сформовані в малій частині шлунка і в тонкій кишці після фіксації її до малої частини шлунка. Після прошивання отвір в області проведення бранш-апарату вшивають вручну або за допомогою ендостеплера. Недоліком цього вважають труднощі калібрування діаметра гастроентероанастомоза. При цьому небажано як зменшення анастомозу (небезпека стенозу), так і завищення (збільшення ймовірності демпінг-синдрому, а також недостатньою втрати маси тіла).
Накладення анастомозу ручним способом вимагає певного рівня технічної підготовки ендохірурга, проте у міру накопичення досвіду цей етап операції виконується досить швидко і цілком безпечно. Анастомоз накладають безперервним швом ниткою полисорб або Вікрам 3.0 з додатковим підкріпленням окремими сіро-серозними швами.
Вимкнену по Ру петлю тонкої кишки можна проводити як попереду, так і позаду ободової кишки, але в обох випадках необхідно ретельне ушивання брижових дефектів з метою профілактики внутрішніх гриж, частота яких при лапароскопическом гастрошунтірованіе може досягати 3-6%.
Мал. 70-9. Міні-гастрошунтірованіе по R. Ruttledge.
Для попередження занедбаності кишкового вмісту рекомендовано «підвішувати» приводить петлю до малої частини шлунка окремими швами. Перевага такого втручання полягає у спрощенні техніки проведення операції при збереженні всіх достоїнств прототипу. Предметом критики служить ймовірність біліопанкреатіческой рефлюксу з тонкої кишки в малу частину шлунка з розвитком рефлюкс-гастриту і езофагіту, а також значні складності при ревізії у разі недостатності швів в зоні малої частини шлунка і гастроентероанастомоза.
Результати гастрошунтірованіе.
Після операції пацієнти втрачають в середньому від 66 до 80% надлишкової дооперационной маси тіла, 90% хворим вдається підтримувати втрату надлишкової маси тіла, що перевищує 50%, протягом 7-10 років. Розвиток демпінг-синдрому відзначають у 60-70% пацієнтів. Після гастрошунтірованіе існує певна ймовірність (у 5-40% пацієнтів) поступового відновлення надлишкової маси тіла після її первинного зниження (при зловживанні жирною їжею і алкоголем). У такій ситуації позитивного ефекту можна домогтися шляхом порівняно нескладної повторної операції - дистального переміщення міжкишкових анастомозу до рівня в 50-100 см від ілеоцекального кута, тобто перекладом стандартного гастрошунтірованіе в дистальний його тип або шляхом накладення регульованого бандажа на малу частину шлунка.
Вплив гастрошунтірованіе на перебіг супутніх захворювань.
Важливою складовою результативності операції служить її вплив на порушення вуглеводного обміну і зміни взаємодії кишкових пептидів внаслідок внесених анатомічних змін. У пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу відзначений більш виражений клінічний ефект операції на перебіг бронхіальної астми, рефлюкс-езофагіту, гіперхолестеринемії.
Летальність після гастрошунтірованіе зазвичай не перевищує 0,5-1%, частота ускладнень - 10%. Найбільш характерні:
- неспроможність швів анастомозів;
- стеноз вихідного відділу з малої частини шлунка;
- міграція манжетами чи кільцями в просвіт шлунка (якщо такі використовуються);
- реканализация скреперні шва шлунка;
- розвиток пептичних виразок;
- кровотечі;
- обструкція тонкої кишки;
- внутрішні грижі.