радикальне лікування
Оптимальним методом лікування локалізованого в передміхуровій залозі вогнища раку передміхурової залози є його радикальне видалення разом із залозою. Ефективність радикальної простатектомії щодо тривалості життя хворих і тривалості періоду відсутності клінічних ознак захворювання визначається своєчасним проведенням операції до поширення злоякісного процесу на парапростатіческую клітковину, насінні бульбашки і розвитку віддалених метастазів. Радикальної простатектомії вдається не тільки ліквідувати вогнище злоякісності, а й запобігти локальний рецидив раку передміхурової залози. У той же час багато урологи є прихильниками менш радикальних альтернативних методів лікування локалізованої форми раку передміхурової залози - дистанційної γ-терапії, внутритканевой імплантації нуклідів або поєднання цих методів. Перевага променевої терапії виправдовується меншою частотою ускладнень, пов'язаних з її використанням. Однак досвід свідчить про перевагу радикальної простатектомії перед променевою терапією в досягненні повного видалення первинного вогнища раку передміхурової залози. У той же час частота ускладнень при цих двох методах лікування істотно не відрізняється.
Основними критеріями в оцінці показань до радикальної простатектомії є виявлення гістологічних ознак раку передміхурової залози більш ніж в 10% зрізів тканини, отриманої при трансуретральної резекції або аденомектоміі; гістологічні ознаки карциноми в біоптаті фокального щільного простатичного вузла, отриманого при біопсії пункції; нормальна активність простатичної фракції кислої фосфатази в крові, відсутність ознак метастазів в кістках за даними рентгенологічних і нуклідний досліджень; загальний гарний стан хворого, що дозволяє провести операцію. В даний час загальновизнана точка зору про залежність успіху радикальної простатектомії від анатомічного поширення раку передміхурової залози.
Тактика оперативного лікування визначається стадією раку передміхурової залози. Так, рак передміхурової залози стадій Т0а і Т0б є пухлинами внутріжелезістой локалізації, які випадково виявляються в тканини віддалених аденоматозних вузлів. Рак передміхурової залози стадій Т0а і Т0б класифікуються на фокально-мікроскопічний (ознаки злоякісності виявляються менш ніж в 3 зрізах тканини віддалених аденоматозних вузлів) і дифузно-мікроскопічний (ознаки злоякісності виявляються більш ніж в 3 зрізах тканини віддалених аденоматозних вузлів). Фокально-мікроскопічний рак передміхурової залози відноситься в більшості випадків до пухлин високого ступеня диференціації, має надзвичайно слабким біологічним потенціалом зростання, в зв'язку з чим ймовірність рецидиву первинної пухлини і розвитку дистантних метастазів дуже низька.
Видалення фокально-мікроскопічного раку передміхурової залози з аденоматозними вузлами є такою ж радикальною операцією, як і тотальна простатектомія, якщо хірург упевнений в правильності визначення цієї клінічної стадії захворювання та відсутності поширення процесу на капсулу залози і насінні бульбашки. За даними тазової лімфангіоаденографіі при фокально-мікроскопічному раку передміхурової залози відсутні метастази в тазових лімфатичних вузлах.
Дифузно-мікроскопічний рак передміхурової залози (стадія Т0б) на відміну від фокальномікроскопіческого (стадія Т0а) характеризується активним біологічним потенціалом, і велика частина пухлин в цій стадії за гістологічною структурою відноситься до раку передміхурової залози помірною або низького ступеня диференціації, що поєднується з метастазами в тазових лімфатичних вузлах. У зв'язку з цим показання до радикальної простатектомії при раку передміхурової залози стадії Т0б повинні оцінюватися обережно, операція доцільна лише при виявленні хорошодіфференцірованной пухлини, при якій ймовірність метастазів в тазових лімфатичних вузлах мінімальна. У цих випадках показана невідкладна радикальна простатектомія після виявлення латентного раку передміхурової залози в тканини залози, отриманої при трансуретральної резекції або аденомектоміі. Хворі на рак передміхурової залози стадій Т1 і Т2 (стадія В за класифікацією A-D), що становлять 10 - 20% всіх хворих аденокарциномою передміхурової залози, є основним контингентом для радикальної простатектомії.
Курабельность раку передміхурової залози після радикальної простатектомії за даними тривалості життя хворих, тривалості ремісії та рецидиву первинної пухлини в значній мірі визначається клінічною стадією, гістологічної структурою пухлини і наявністю метастазів в тазових лімфатичних вузлах.
Радикальна простатектомія найбільш показана хворим з локалізованою формою раку передміхурової залози, що не поширеного за межі капсули залози і при відсутності ознак дистантних метастазів (стадії Т1 - Т2). Тривалість життя хворих на рак передміхурової залози цих стадій, підданих радикальної простатектомії, відповідає тривалості життя здорових чоловіків того ж віку. Накопичився клінічний досвід свідчить про 5-, 10-й 15-річної виживаності хворих на рак передміхурової залози стадії Т1-2, підданих радикальної простатектомії. Імовірність тривалості ремісії та тривалості життя наростає при відсутності ознак пенетрации капсули і мікроскопічного поширення злоякісного процесу на насінні бульбашки за даними гістологічного дослідження видаленої залози з прилеглими до неї насіннєвими бульбашками ( «хірургічний» блок). Слід зазначити, що мікроскопічна інфільтрація капсули злоякісними клітинами, виявлена під час гістологічного дослідження «хірургічного» блоку, не підвищує ризик рецидиву раку передміхурової залози при відсутності мікроскопічної інвазії насіннєвих пухирців. Виявлення мікроскопічної інвазії насіннєвих бульбашок в віддаленому «хірургічному» блоці підвищує ймовірність локального рецидиву раку передміхурової залози і розвитку віддалених метастазів.
Метою радикальної простатектомії є тотальне видалення передміхурової залози єдиним блоком з шийкою сечового міхура і насіннєвими бульбашками. Необхідність цього визначається мультіцентрічностью, що є характерною особливістю розвитку раку передміхурової залози. Результати трансуретральної резекції або гормонотерапії хворих на рак передміхурової залози стадій Т1 2 значно гірше, ніж радикальної простатектомії. Відсутні також переконливі дані про переваги променевої терапії перед радикальною простатектомії в лікуванні локалізованої форми раку передміхурової залози. Результати променевої терапії та радикальної простатектомії важко порівняти, так як при проведенні променевої терапії дуже невелике число хворих піддаються тазової лімфаденектомії, і не вдається отримати відомостей про ступінь залучення в злоякісний процес лімфовузлів, капсули залози і насінних бульбашок. Поряд з цим інтерпретація результатів гістологічних досліджень біоптатів тканини облученной передміхурової залози, що зберегла резидуальную пухлина, ще досить суперечлива. У той же час променева терапія є найкращим методом лікування раку передміхурової залози клінічних стадій Т0б і Т2 при наявності ракового вузла великих розмірів і низькою гістологічної диференціації пухлини в зв'язку з високим ступенем ймовірності інвазії насіннєвих пухирців і метастазів в тазових лімфатичних вузлах.
Радикальна простатектомія може виконуватися промежинним і позаділобковая доступом. Перед промежностной радикальної простатектомії попередньо виконується тазова заочеревинна лімфаденектоміі (через нижню серединну лапаротомію) як самостійна операція. Перевагами промежностной простатектомії є хороший огляд при анастомозірованія реконструйованої шийки міхура з перетинчастої частиною сечівника, менший ризик операційного кровотечі, ніж при позаділобковой простатектомії. При промежностной радикальної простатектомії анастомоз шийки міхура і сечовипускального каналу формується ушиванием їх країв над катетером Фолея № 24, введеним в сечовипускальний канал. Накладають 4 шва - на передню, задню і бічні поверхні анастомозу.
Позаділобковая простатектомія є широкомасштабної операцією, і при її виконанні основна проблема пов'язана з попередженням операційного та післяопераційного кровотечі. Реконструкція шийки сечового міхура і реанастомозірованіе сечового міхура з сечівником технічно важкі. Операційний та післяопераційний кровотеча при позаділобковой простатектомії може бути мінімальним при обліку топографо-анатомічного співвідношення дорсальній вени статевого члена і санторініева венозного сплетення. Для попередження кровотечі рекомендується лігувати дорсальну вену статевого члена до перетину і перев'язки лобково-передміхурових зв'язок. Це значно знижує кровоточивість в ході операції і поліпшує умови для створення анастомозу між шийкою сечового міхура і перетинчастої частиною сечівника після видалення передміхурової залози і насінних бульбашок. Формування шеечно-уретрального анастомозу завершується накладенням 4 швів на кожен квадрант окружності анастомозу над введенням в сечовипускальний канал катетером Фолея № 24. Дренування рани проводиться трубками, розташованими по бокових поверхнях шеечно-уретрального анастомозу.
Ускладнення в зв'язку з радикальною простатектомії класифікуються на виникаючі в ході операції, ранні та пізні післяопераційні. Ускладнення в ході операції включають перфорацію прямої кишки, пошкодження сечоводів і кровотеча.
Перфорація прямої кишки зустрічається частіше при промежностной простатектомії (10%), ніж при позаділобковой (4%). Факторами є попередні захворювання кишки (проктити, розширення гемороїдальних вен, папіломатоз), а також наявність рубцевої тканини і запальних інфільтратів між передміхурової залозою і прямою кишкою. Перфораційні отвір в кишці вшивають в ході операції двошаровими швами. Профілактикою цього ускладнення є ретельна передопераційна підготовка, особливо при захворюваннях прямої кишки. Трансуретральна резекція і променева терапія, проведені до радикальної простатектомії, підвищують ризик перфорації стінки прямої кишки.
Іншим операційним ускладненням є розсічення сечоводів. Попереднє введення сечовідних катетерів після розтину сечового міхура зменшує ризик їх пошкодження. У той же час, незважаючи на попереднє введення сечовідних катетерів, сечоводи можуть пошкоджуватися при виділенні насіннєвих пухирців великих розмірів. Дбайливе і ретельне їх виділення важливо для запобігання пошкодження юкставезикальном сегментів сечоводів. Якщо сечоводи пошкоджуються в ході промежностной радикальної простатектомії, то їх реконструкцію здійснюють промежинним доступом через відкриту шийку сечового міхура. Цілість сечоводів, пошкоджених при позаділобковой простатектомії, відновлюється їх реанастомозом.
Надмірна крововтрата є одним з грізних ускладнень при радикальній простатектомії. Для її зменшення рекомендується провести мобілізацію сечівника у верхівки передміхурової залози шляхом розсічення лобково-передміхурових зв'язок поблизу місця їх переходу в окістя лобкової кістки, а також провести надрив тазової фасції далеко від її кордону, що тягнеться уздовж передміхурової залози. Ці заходи дають можливість безпечно лігувати глибоку дорсальну вену статевого члена до її впадання в санторініево венозний сплетіння.
Ранні післяопераційні ускладнення включають порушення функції нирок, серцево-судинні та тромбоемболічні ускладнення (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тромбофлебіти), раневую інфекцію, лімфоцеле, тазову гематому.
Патогенез гострої транзиторною ішемії нирок пов'язаний з великою крововтратою. Додатковим фактором у розвитку анурії може з'явитися гематома, що здавлює сечові шляхи. Освіта гематоми в глибоких відділах тазу підвищує ризик розвитку тромбофлебіту і тромбоемболії легеневої артерії.
Гемодинамічні порушення в зв'язку з гострою крововтратою створюють передумови для розвитку інфаркту міокарда. Удосконалення оперативної техніки і ретельний гемостаз під час радикальної простатектомії дозволили знизити частоту цих ускладнень.
Освіта лімфоцеле (кіст в заочеревинному просторі, заповнених лімфою) в ранньому післяопераційному періоді після тазової лімфаденектомії і радикальної простатектомії становить 4 - 5%. Механізм їх розвитку пов'язаний з розтином при тазової лімфаденектомії еферентних лімфатичних судин з подальшою акумуляцією лімфи в заочеревинному просторі. Факторами є попередня променева терапія, пролонговане лікування кортикостероїдами, діуретиками, наявність метастатичної пухлини в лімфатичних вузлах, гематома в порожнині тазу, інфекція. Лімфоцеле можуть бути одно- або двосторонніми. Клінічно тазові лімфоцеле протікають безсимптомно або проявляються симптомами здавлення органів, до яких вони прилягають (сечоводи, сечовий міхур, прямокишково-сигмовидний сегмент, клубові судини). Найбільш часто - це симптоми здавлення сечоводів, подразнення сечового міхура, затримка стільця, набряк статевих органів, болі в нижній половині живота, набряки гомілок. Діагноз встановлюється на підставі даних екскреторної урографії, цистографії, КТ і ехографії таза. Для профілактики лімфоцеле при лімфаденектомії необхідно ретельно лігувати краю резектованих лімфатичних судин. Лікування лімфоцеле полягає в аспірації вмісту кісти з її подальшим дренуванням. У деяких випадках доводиться вдаватися до иссечению кісти з пришиванням країв її стінки до черевній стінці для виконання порожнини лімфоцеле грануляціями. Додатково використовують антибіотики, антикоагулянти.
До пізніх ускладнень радикальної простатектомії відносяться нетримання сечі, стриктура сечівника і контрактура шийки сечового міхура.
Нетримання сечі після радикальної простатектомії становить 2 - 5%. Для профілактики лімфоцеле при лімфаденектомії необхідно ретельно щадним характером операції, особливо при маніпулюванні в області тазової діафрагми, тісно пов'язаної з функцією зовнішнього сфінктера сечового міхура.
Звуження в області сечоміхурово-уретрального анастомозу проявляється симптомами затримки сечовипускання з наявністю великого обсягу залишкової сечі. При цьому виникає необхідність у виконанні трансуретральної резекції стенозирующего сечоміхурово-уретрального з'єднання. При розвитку стриктури сечівника дистальніше сечоміхурово-уретрального анастомозу проводиться бужування або внутрішня уретротомія.
Отже, радикальна простатектомія є ефективним методом лікування локалізованої форми раку передміхурової залози. Удосконалення методів діагностики стадій раку передміхурової залози, гістологічної градації пухлини і метастазів в тазових лімфатичних вузлах дає можливість виявити хворих з локалізованим раком передміхурової залози і ширше використовувати радикальну простатектомію для їх лікування.