Операція з трансплантації серця. Техніка трансплантації в умовах штучного кровообігу
Сучасна техніка трансплантації сформувалася на основі двох різних хірургічних підходів - ортотопіческого і ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ. При ортотопічної трансплантації серце донора імплантують на місце нативного серця, а при гетеротопічною донорське серце у своєму розпорядженні поруч з власним серцем реципієнта. В даний час в багатьох клініках з метою зменшення ризику для реципієнта намагаються не перевищувати 4-годинний поріг ішемії донорського серця.
Однак при виконанні комплексних втручань, наприклад, у пацієнтів з ЛЖУВК, у яких масивний спайковий процес ускладнює доступ, витримати цей поріг ішемії технічно складно. В даний час існує два методи ортотопічної трансплантації: (1) класична біатріального трансплантація за методом Shumway-Lower, при якій праве передсердя донора підшивають безпосередньо до ПП реципієнта; (2) бікавальний метод, при якому верхня і нижня порожнисті вени підшивають окремо, а анастомоз з ЛП виконують у вигляді манжети. У більшості випадків кровопостачання життєво важливих органів здійснюється за рахунок штучного кровообігу. Штучний кровообіг широко застосовується в трансплантології серця і в більшості кардіохірургічних операцій.
При виконанні класичної біатріального трансплантації порушується нормальна геометрія передсердь, що призводить до збільшення їх розмірів і, як наслідок, до порушення наповнення шлуночків, а також до правошлуночковоюнедостатності, трикуспидальной і мітральноїнедостатності і слабкості синусового вузла
Більшість хірургів при трансплантації все частіше використовують бікавальний метод. Незважаючи на те що він технічно збільшує час ішемії донорського серця, при ньому зберігається анатомічна цілісність передсердь і нормальний тиск в ПП, що зменшує частоту розвитку тахіаритмій (ТА) і недостатності ТК. Основним ускладненням бікавальной трансплантації є розвиток ТР. За даними рандомізованих досліджень одномоментне виконання пластики ТК - ефективний метод профілактики регургітації в ранньому та пізньому післяопераційних періодах.
Іншим слабким місцем бікавального методу є ризик розвитку стенозу верхньої порожнистої вени (ВПВ), особливо у випадках, коли розміри серця у донора і реципієнта не відповідають один одному. Застосування під час операції інотропних препаратів, закису азоту, в / в ін'єкцій епопростенолу, простагландинів, а також післяопераційне ведення пацієнта в умовах відділення інтенсивної терапії та корекція режиму ШВЛ полегшують перебіг раннього післяопераційного періоду у більшості пацієнтів і призводять до ранньої екстубаціі, коротким термінам перебування в ВІТ і можливості виписки хворих через тиждень після трансплантації.
Після трансплантації може розвинутися слабкість синусового вузла, що в окремих випадках призводить до необхідності імплантації штучного водія ритму (ІВР). Можливі також передсердні тахікардії, які добре купуються введенням антиаритмічних препаратів. Инотропную-служба технічної підтримки продовжують протягом 2 діб після операції. Для нормалізації показників насосної функції серця та гемодинаміки може знадобитися кілька тижнів.
Гетеротопічна трансплантації вперше була виконана Barnard в 1974 р Суть операції полягає у формуванні обходу ЛШ, при якому серце донора розміщують в правому нижньому відділі грудної клітки, паралельно серця реципієнта, яке залишається на своєму місці. Формується анастомоз між ЛП донора і реципієнта, Ао донора і реципієнта, ВПВ донора і ПП або ВПВ реципієнта, а також між ЛА донора і ЛА або ПП реципієнта.
Для виконання гетеротопічною трансплантації серця існують певні показання: наявність у пацієнта важкої ЛГ, при якій є високий ризик розвитку правошлуночкової недостатності донорського серця; значна невідповідність розмірів серця донора і реципієнта (співвідношення донор / реципієнт по масі тіла складає