Яєчко знаходиться не в мошонці у багатьох мальчи-ков старшого віку. Це може бути придбаний-ний крипторхізм, який ще називають «припод-нятое» (ascending), «ковзне» або патологічно ретрагірованное яєчко. Дана аномалія вважається вторинною, пов'язаної з недостатнім подовженням сім'яного канатика, що не відповідає швидкості росту дитини (довжина канатика подвоюється з 5 см до 8-10 см в перші 10 років життя).
Під час операції при при крипторхізмі може бути виявлений фіброзний залишок облітерірован вагінального відростка очеревини, що дозволяє пов'язувати неопущення яєчка з пахової грижі. Іноді вагінальний відросток НЕ облітерірован (прихована грижа). Показанням до хірургічного втручання в цій групі придбаних неопустівшіхся яєчок є постійне положе-ня яєчок поза мошонки (при відсутності тракції).
Положення дитини на операційному столі на спині, із злегка розведеними ногами. Операцію при крипторхізмі проводять під загальним знеболенням в стаціонарі одного дня. Шкіру обробляють від рівня пупка і нижче мошонки. При природженому крипторхізмі кращий стандартний паховий поперечний розріз шкіри уздовж шкірної складки над пахових ка-налом від рівня лонного горбка (відступивши від нього на ширину пальця) до середини пахової складки.
Розріз поглиблюють до поверхневої (ськарповського) фасції, яку розкривають коагулятором або ножицями. Поверхневу нижню епігас-тральних вену відводять в сторону або коагулюють і розсікають.
Під ськарповського фасцією розташована зовніш-ва косий м'яз. Розвівши Ранорозширювач ськарповського фасцію відкривають нижній край м'язи і пахову зв'язку: підривають руху-нями закритими ножицями підходять до насіння-ному канатика в місці його виходу з внутрішнього пахового кільця.
Розкривають паховийканал, розсікаючи апоневроз зовнішнього косого м'яза живота скальпелем парал-лельно пахової зв'язці або ножицями від зовнішньо-го кільця каналу. Невеликі затискачі накладають на краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза, що дозволяє в кінці операції при крипторхізмі більш анатомічно вуха-вать розріз. Важливо побачити клубово-паховий нерв на поверхні кремастерний фасції, щоб не пошкодити його.
Насіннєвий канатик відокремлюють від апоневроза на-ружной косого м'яза і мобілізують його з яйцем тупим шляхом (відразу за зовнішнім кільцем), ви-водячи в рану. Дистальне прикріплення губернакулума обережно перетинають (коагулятором або ножицями), намагаючись не пошкодити vas deferens.
Невеликий затиск накладають на губернакулум або дистальну частину tunica vaginalis. Насіннєвий ка-натик виділяють, знімаючи з нього м'язові волок-на кремастера. Іноді доводиться коагулировать кремастерних артерію (розташовану глибше канатика).
Залишки піхвовоговідростка зазвичай видно при крипторхізмі у вигляді блискучого, білястого, про-свечівающего, нееластичного шару, що покриває сім'явивіднупротоку і судини яєчка. Грижової мішок захоплюють анатомічним пінцетом і сім'явивіднупротоку з судинами обережно від-деляют від мішка en masse. Важливо іден-вать сім'явивіднупротоку під час виділення, оскільки він тісно спаяний із задньою поверхнею очеревини. Сім'явивіднупротоку і гонадального судини відводять від мішка, який потім пережив-мают і перетинають.
Грижової мішок відводять краниально, що позволя-ет відокремити тупим шляхом сім'явивіднупротоку і судини від задньої поверхні прямо вгору до внут-реннему пахові кільця.
Сім'явивіднупротоку згинається медіально вок-руг краю поперечної фасції і прилеглих нижніх епігастральній судин, тоді як судини канатика проходять латерально і краніальної в заочеревинного простору. Невеликим гачком Лангенбека відводять очеревину і відкривають, проводячи виділення тупим шляхом, заочеревинного простору. Будь-яке латеральное фиброзное прикріплення судин іден-тіфіціруют шляхом підтягування і розділяють. У ре-док досягається адекватна довжина, що дозволяє звести яєчко в мошонку. Якщо довжина сім'явивідної протоки недостатня, необхідно ізолювати нижні епігастральні судини і зробити отвір в задній стінці пахового каналу медиальнее судин. Після обережною мобілізації сім'явивідної протоки яєчко направляють медіально по отноше-нию до судин; подальше підтягування за яєчко допомагає виявити будь-які залишилися фіброзні тяжі, які необхідно розділити. Вагінальний відросток перекручують, щоб в ньому не залишилося вмісту черевної порожнини, прошивають і пе-ревязивают розсмоктується швом.
Через рану в мошонку проводять палець і над ним роблять шкірний розріз (горизонтально або вер-тікально). Підшкірний кишеню розширюють ніж-ніцамі або невеликим затискачем, при цьому палець знаходиться все в тому ж положенні. Коагулятором здійснюють ретельний гемостаз, щоб хаті-жати освіти гематоми мошонки в післяопе-раційному періоді.
Невеликий затиск проводять в кишеню, надавлю-ють на глибоку фасцію, натягнуту на кінчику пальця, за яким потім проводять зажим через паховий розріз.
Губернакулум або вагінальну оболонку за-охоплювали затискачем і яєчко обережно зводять в мошонку і назовні через нижній розріз. На цьому етапі операції при крипторхізмі відкривають оболонку і вивертають і уда-ляють будь придатки яєчка. Яєчко можна фікс-ровать в мошонці невеликим швом через нижню перегородку і білкову оболонку. Як аль-тернатіви «шийка» мошонки може бути фікс-рована швом навколо сім'яного канатика. Іноді отвір в тканинах «шийки» мошонки досить маленьке, щоб утримати яєчко на місці без вся-кою фіксації швом.
Яєчко завадять в його новому підшкірному кишені і рану мошонки вшивають підшкірним швом. В кінці операції при крипторхізмі па-ховий розріз вшивають, накладаючи безперервний шов на апоневроз зовнішнього косого м'яза (зажи-ми, накладені на апоневроз на початку операції, дозволяють чітко ідентифікувати його краю), один або два шва на ськарповського фасцію і субепітеліальний шов на шкіру . На обидві рани накладають водонепроникну пов'язку.
Лікування при непальпованих яєчку
У лікуванні дітей з непальпованих яєчком першим кроком є діагностична лапароскопія, під час якої можна зіткнутися з трьома можли-ними варіантами:
Сліпе закінчення протоки і судин ( «зник-нувшись яєчко»). Життєздатні залишки яєчка виявляються в 6-20% «зниклих яи-чек» - вважається, що у цих пацієнтів повинен бути проведений паховий розріз, щоб видалити тестикулярні «залишки» і запобігти тим самим ризик малігнізації. Може бути показу-на операція орхідопексія з протилежного боку.
Структури канатика входять у внутрішнє коли-цо - в цих випадках виконують паховий розріз і, якщо виявляють життєздатне яєчко, його зводять в мошонку. Якщо ж є лише тес-тікулярние «залишки», їх січуть повністю (разом з ними вогнища статевих клітин), щоб запобігти в подальшому малигнизацию.
Якщо життєздатне яєчко розташоване в черевній порожнині, то чинником, що обмежує в подібній ситуації можливості операції і переміщення внутрибрюшинно розташованого яєчка в мошонку, є довжина судин. Яєчко кров'ю з трьох артерій - основний яичковой, артерії сім'явивідної протоки і кремастерний. Необхідно вирішити, чи повинна бути зроблена операція Фа-Улер-Стефенса (Fowler-Stephens) або одна з її модифікацій до того, як буде проведена операція при крипторхізмі з пахового доступу, кото-рої може перервати колатералі. При наявності життєздатного интраабдоминального яєчка виробляють лапароскопічне кліпування основних судин канатика і орхідопексію на судинах сім'явивідної протоки, колатералі створюють при наступних етапах лікування.
Після операції
Після операції при крипторхізмі діти швидко одужують (через кілька днів), повертаючись до нормального життя і повної активності. Від спортивних заня-тий слід утриматися 1-2 тижні. Контрольний огляд повинен бути проведений через 6-12 міс. при цьому необхідно переконатися в тому, що не про-спливла атрофія яєчка. Хлопцям з первинним неопущенням (особливо двостороннім) і непальпованих яєчками рекомендується прийти на ос-мотр у віці 14 років, щоб можна було оцінити статевий розвиток і обговорити прогноз щодо можливості розвитку злоякісної пухлини і здатності до запліднення.
ускладнення
Найбільш частими ускладненнями операції при крипторхізмі є ранова інфекція і гематома мошонки. І того, й іншого можна уникнути, здійснюючи тщатель-ний гемостаз під час операції і накладаючи по-донепроніцаемую пов'язку щонайменше на тиждень. Ризик атрофії яєчка становить менше 5%, а в більшості повідомлень, заснованих на біль-шом матеріалі, цей показник знижується до 1-2%. Залежно від методу фіксації яєчка в Мошон-ке існує невеликий ризик ретракции яєчка назад в пахову область, що вимагає повторної операції орхідопексіі.
При крипторхізмі ризик розвитку злокачест-кої пухлини яєчка (у віці від 15 до 40 років) приблизно в 5-10 разів перевищує цей же показник при відсутності крипторхізму (при нормально опус-тівшіхся яєчках), тому більшість дитячих хірургів є прихильниками орхідопексіі в ранньому дитинстві (до року життя), що дозволяє попередити малигнизацию.
Ризик розвитку нездатності до запліднення становить 30% при двосторонньому крипторхізмі і дещо менше (але, тим не менш, існує) при односторонньому ураженні. Зникає цей ризик при ранньому хірургічному втручанні - відповіді на це питання немає дотепер. Оскільки аномалії придатків яєчка зазвичай со-подружжя з крипторхізм, то в деяких подоб-них випадках хлопчики в подальшому можуть бути не в змозі до запліднення через «Придатко-по-яичковой» дисоціації, навіть якщо дозрівання статевих клітин не порушено.