Операція при міомі матки залишається провідним методом лікування, незважаючи на досить високу результативність консервативних методів. Частота радикальних операцій доходить до 80%. Оперативні втручання з приводу міоми матки складають 45% абдомінальних втручань в гінекології. Хірургічне лікування міоми матки може бути радикальним або органосохраняющим.
Радикальна операція при міомі матки у обсязі гістеректомії показана при:
- великому розмірі міоми (13-14 тижнів вагітності);
- швидкому зростанні міоми (більше 4 тижнів за рік);
- порушення харчування, некрозі міоматозного вузла;
- шєєчной міомі;
- міомі матки і менометрорагій, анемізуючі хвору;
- зростанні міоми в постменопаузі;
- порушення функції сусідніх органів.
В даний час є тенденція до зниження числа радикальних операцій при міомі матки і розширення показань до органосохраняющим операціями. Органозберігаюча операція при міомі матки, крім збереження менструальної і репродуктивної функцій, дозволяє запобігти порушенню діяльності тазових органів і сприяє профілактиці їх опущення. Обсяг оперативного втручання залежить від різних факторів. Хірургічне лікування міоми матки вважається радикальним при виконанні гістеректомії і включає в себе екстирпацію матки або надпіхвову її ампутацію без придатків. Шийка матки відіграє важливу роль у формуванні тазового дна і кровопостачанні сечостатевої системи. Обсяг операції при міомі матки розширюється до екстирпації матки у жінок репродуктивного віку при рецидивуючих фонових процесах шийки матки, лейкоплакії з дисплазією багатошарового плоского епітелію, при шеечном і перешеечная розташуванні міоматозного вузла, а також при зростанні міоми матки у пацієнток в постменопаузі.
Гістеректомію можна провести абдомінальним, лапароскопічним і вагінальним доступами. Вибір хірургічного доступу залежить від величини матки, розмірів і локалізації міоматозних вузлів, а також від досвіду і кваліфікації хірурга.
Органозберігаючі операції при міомі матки
Існують методи оперативного втручання, що дозволяють зберегти адекватне кровопостачання яєчників шляхом виділення висхідних гілок маткових артерій і зберегти менструальну функцію при високій надпіхвова ампутації. а також дефундаціі матки.
Менструальну і репродуктивну функції при міомі матки може зберегти міомектомія, яка полягає у видаленні міоматозних вузлів і збереженні тіла матки. Вона може здійснюватися лапаротоміческім, лапароскопічним і гістероскопічного доступами.
Вибір хірургічного доступу залежить від:
- величини матки;
- локалізації міоматозних вузлів;
- числа і величини міоматозних вузлів;
- передопераційної гормональної підготовки;
- оснащеності ендоскопічним обладнанням;
- досвіду хірурга у виконанні ендоскопічних операцій.
Лапаротоміческім доступ кращий при множинних інтерстиціальних міоматозних вузлах розміром більше 7-10 см, при низькій шеечно-перешеечной локалізації вузлів, особливо по задній і бічний стінок матки. Лапаротоміческім доступ дозволяє адекватно зіставити краю ложа віддаленого великого вузла з накладенням дворядних вікріловимі швів. Від повноцінності рубця на матці залежать протягом планованої вагітності і ведення пологів.
Лапароскопічний доступ показаний при субсерозних міоматозних вузлах на ніжці (0 тип) або при субсерозних вузлах I типу. Окремі субсерозні міоматозні вузли не уявляють труднощів для ендоскопічної операції при міомі матки. Вузол після фіксації зубчастими щипцями відокремлюють від матки, коагулюючи ніжку, після чого перетинають її ножицями або коагулятором. Сучасні морцеллятора дозволяють витягати з черевної порожнини вузли різних розмірів і маси, дрібні міоматозного вузли можна вилучати через міні-лапаротомного і кольпотомное отвори. Субсерозні вузли I типу видаляють шляхом декапсуляціі і енуклеація з поетапної коагуляцией кровоточивих судин ложа. При значному розмірі ложа після міомектомії накладають ендоскопічні дворядні шви. Ушивання ложа вузла дозволяє здійснити додатковий гемостаз, сприяє профілактиці передаються статевим шляхом в малому тазу і формує повноцінний рубець. Питання про виконання лапароскопічної операції при міомі матки при інтерстиціальних міоматозних, а також субсерозних вузлах II типу переглянутий - дана локалізація міоми є протипоказанням для використання лапароскопічного доступу внаслідок можливих розривів матки по рубцю під час вагітності та в пологах.
При субмукозних міоматозних вузлах виконується трансцервікальну міомектомія під контролем гістероскопії. Гістероскопічна міомектомія (механічна, електрохірургічна і за допомогою лазера) стала оптимальним методом видалення субмукозних міоматозних вузлів.
Вибір методу трансцервікальної міомектомії залежить від:
- типу субмукозного вузла, його локалізації та величини;
- оснащеності ендоскопічним обладнанням;
- оперативних навичок хірурга в ендоскопії.
Механічна міомектомія можлива при субмукозних вузлах 0 і I типів з незначним інтерстиціальним компонентом. При цьому можна видалити навіть великі підслизові вузли. Можливість видалення механічним шляхом залежить також від локалізації вузла; найлегше видаляти вузли, розташовані в дні матки. При видаленні субмукозного вузла необхідно додатково розширити цервікальний канал, прицільно фіксувати вузол абортцангом і зробити його відкручування і видалення з подальшим гістероскопічного контролем.
Електрохірургічна міомектомія (гістерорезекція) показана при субмукозних вузлах I і II типів. Залежно від розміру і типу субмукозного вузла цю операцію при міомі матки можна виконувати одномоментно або в два етапи. Двоетапна операція при міомі матки рекомендується при вузлах, у яких велика частина розташовується в стінці матки (II тип за гістероскопічних класифікації).
До чинників, які обмежують трансцервікально резекцію субмукозних вузлів, відносяться:
- міоматозний вузол діаметром більше 5 см в діаметрі;
- рубці на матці після кесаревого розтину і міомектомії;
- супутня патологія ендометрія, труб і яєчників.
Альтернативні операції при міомі матки
До альтернативних операцій належать лапароскопічний міоліз (вапоризация міоматозного вузла за допомогою лазера), ЕМА, перев'язка або клеммірованіе маткових артерій і абляція міоми матки за допомогою сфокусованого ультразвукового променя (ФУЗ-абляція).
Клеммірованіе, або перев'язка маткових артерій, може виконуватися як самостійний метод лікування або як етап перед міомектомією з метою зниження інтраопераційної крововтрати. Тимчасове клеммірованіе або перев'язка виконується з трансвагинального доступу; після виконання міомектомії клеми або лігатури знімаються. При лапароскопическом доступі, як правило, використовуються перетин висхідного стовбура маткової артерії або постійне лігування. Крім зниження інтраопераційної крововтрати накладення лігатур на висхідний стовбур маткової артерії викликає різке скорочення міометрія і відбувається виділення міоматозних вузлів в черевну порожнину. Клеммірованіе маткових артерій уповільнює ріст міоми, проте виключити рецидив зростання або можливість утворення нових зон не можна - ефективність даного методу лікування для купірування клінічних проявів міоми становить 65%.
ФУЗ-абляція міоми відноситься до неінвазивного методу лікування, при якому фокусований ультразвук дистанційно коагулює відмежовані ділянки міоми під контролем МРТ. Показанням до використання даного методу лікування є міома матки з клінічними проявами. Використання ФУЗ-абляції протипоказано при міомі діаметром менше 2 см і більше 10 см, множині характер міоми матки, наявності вузлів по задній стінці (через можливість ненавмисного ураження нервових закінчень і розвитку плекситів), шийкових і перешеечная вузлів (утруднення проходження ФУЗ через лонную кістка), фібром через убогу васкуляризації, наявності рубців на передній черевній стінці (ризик опіку), металевих імплантатів і ожиріння. Метод можна вважати ефективним, якщо проведена деструкція більше 60% від загального обсягу вузла. Успішна ФУЗ-абляція міоми не запобігає зростання вузлів іншої локалізації у віддаленому періоді. Перевагами методу є його мала інвазивність, відсутність наркозу, можливість амбулаторного застосування. Обмежують використання методу необхідність Високоспецифічні оснащення операційної та великий спектр протипоказань.