До важливих по-питання, що виникають при плани-ровании оперативної тактики під час зазначених втручань, від-носяться два: наскільки збережена сінотубулярная борозна і наскільки виражені аневрізматіческого зміни дуги аорти. При збереженні-неніі сінотубулярной борозни до статочно лінійного протезірова-ня висхідної аорти в залежно-сті від стану аортального кла-пана, доповненого роздільним протезуванням. У зворотній ситу-ації, при розширенні кореня аорти, показано протезування АОР-тального клапана і висхідної порції аорти клапансодержащім кондуїтом.
Якщо дистальна порція сходячи-щей аорти має нормальний раз-мер або помірно розширена на рівні безіменної артерії, то мо-же бути накладено прямий дистальний анастомоз з проксимальної порцією дуги або косою під зажи-мом, розташованим від точки той-годину проксимальніше гирла брахіоце- фального стовбура і косо захоплюючи-ющим проксимальную частина ниж-ній півкола дуги аорти. При аневрізматіческого розширенням-нии здебільшого дуги необхід-мо використання глибокої гіпо-Терме з зупинкою кровообраще-ня і ретроградної перфузії го-ловного мозку. При розширенні проксимального відділу низхідній грудної аорти або необхідності застосування техніки «хобот слона» необхідна імплантація гілок дуги аорти в протез дуги на пло-ках, а якщо розширення оканчі-ється проксимальніше лівої під-ключичній артерії, то можливе формування дистального Анастейша-моза з косо зрізаним лінійним протезом або з таким, викроєний-ним у вигляді мови, анастомозірованной наперед і ззаду гілок дуги, коли сам анастомоз завершити-ється на рівні відходження Бези-мянной артерії.
Лінійне протезування зрост-дящей аорти.
Операцію починають з серединною стернотомии, вскри-вают порожнину перикарда на всьому протязі по його передній повер-хности, на його розсічені краю накладають держалкі і розводять (рис. 3). Підключають АІК за схемою праве передсердя (або порожнисті вени) - проксимальна частина дуги аорти (рідше стегнова арте-рія). Аорту віджимають негайно проксимальніше рівня відходження брахіоцефальних стовбура, розкриваючи-ють порожнину аневризми і аорту пів-ністю перетинають відразу над верх-ними точками прикріплення коммісур аортального клапана і проксимальніше аортального затиску. Повний перетин аорти полегшити-ет контроль за герметичністю ана-стомоза і знижує ризик розвитку помилкових аневризм у віддаленому пе-періоді. Проводять ревізію АОР-тального клапана і підтверджують його спроможність. Першим на-кладивают дистальний анастомоз з лінійним протезом ниткою Пролен 3-0 безперервним обвівним швом, спочатку зшивають задню стінку, потім передню. Проксі-мінімальний анастомоз виконують та-ким же чином. Хворого перев-дять в положення Тренделенбурга, евакуюють повітря, починають паралельне ікуственное кровообіг (ІК), під час якого контролюють герметичність ана-стомозов. Після відновлення серцевих скорочень і поступового-ної стабілізації гемодинаміки паралельно знижують обсяг Перфо-зії, а потім аорту деканюліруют. Далі деканюліруют праві відділень-ли серця, здійснюють гемостаз і залишками аневризматического мішка вкривають протез. Перікардотоміческое отвір закривають латкою. Дренують порожнину пери-карда і переднє середостіння через контрапертури нижче мечоподібного відростка. Сталевий дротом зводять краю грудини. Розріз грудей-ни повністю вкривають м'язово-фасціальними швами і заши-ють шкіру.
Мал. 3. Лінійне протезування висхідної аорти.
Роздільне протезування аортального клапана і висхідної аорти показано хворим при поєднанні аортального пороку і аневризми висхідної аорти без розширення аортального кільця. Після вскри-ку порожнини аневризми і перетнути-ня аорти, як описано вище, ис-Сека стулки аортального клапа-на і імплантують його протез із використанням користуванням стандартної техніки. Далі хід операції повністю по-вторять лінійне протезування висхідної аорти. При більш ви-вираз аннулярная розширенням-нии, особливо у літніх паціен-тов, допустимо використовувати техні-ку, розроблену M.N. Wheat (1964), коли аорту перетинають про-ксімально негайно над фіброзним кільцем з залишенням стінок, ви-кроенная над гирлами коронарних артерій. У цій ситуації первона-чільного накладають проксималь-ний анастомоз з обрізаним відповід-повідно ходу лінії резекції аорти лінійним протезом, так що гирла коронарних артерій як би инкорпорируются в анастомоз і ховаються ім. Для посилення про-ксімального анастомозу в шви за-охоплювали протез аортального кла-пана.