Хірург-травматолог повинен, в зв'язку з цим, як мінімум знати основи хірургії периферичних нервів і володіти навичками мікрохірургії. Знання деталей анатомії нервів кисті, правил накладення епіневральних шва підвищує рейтинг хірурга, дозволяє йому більш вільно орієнтуватися в складних ситуаціях, коли, поряд з пошкодженням м'яких тканин і переломами кісток є пошкодження стовбурів периферичних нервів.
Анатомія нервів кисті.
Кисть іннервують 2 основних многопучкових змішаних нерва і кілька дрібних, переважно чутливих нервів. До першої групи відносять серединний і ліктьовий нерви; до другої - поверхневу гілка променевого нерва, шкірну гілку серединного нерва і тильну гілка ліктьового нерва. Такий поділ в значній мірі умовне і носить суто практичний характер. Лікування травм кисті або їх наслідків з пошкодженням нервових провідників, передбачає відновлення серединного і (або) ліктьового нервів. Вони визначають моторну і сенсорну складові функції кисті, від їх цілісності залежить ефективність хірургічного лікування. Відновлення шкірних гілок нервів II групи, як правило, не потрібно. Навпаки, вони можуть бути використані як нерви-донори для пластики дефектів протягом серединного або променевого нервів.
Серединний нерв в нижній третині передпліччя проектується між сухожиллями довгою долонній м'язи і променевого згинача кисті. Проходить він під карпальний зв'язкою разом з сухожиллями згиначів кисті і пальців. До входу в карпальний канал серединний нерв віддає шкірну гілку, яка іннервує шкіру середній частині долоні.
Після виходу з каналу згиначів серединний нерв віддає моторні гілки до м'язів підстави I пальця, червоподібним і міжкісткової м'язів. Чутливі шкірні гілки I пальця відходять від серединного нерва біля основи піднесення I пальця в так званому «квадраті смерті» I пальця ( «quadratus morti»).
Іннервація дрібних м'язів кисті може бути як автономної (тільки від серединного нерва), так і перехресної (гілки від ліктьового нерва). Розподіл серединного нерва на гілки (загальні пальцеві нерви) найчастіше відбувається на видаленні 2-3 смот дистального краю карпальний зв'язки. На цьому рівні окремо відходять пучки до променевої поверхні II пальця. Дві інші гілки розходяться на рівні дистальної долонної складки і формують власні долонні пальцеві нерви II, III і, частково, IV пальців.
На рівні пальців кисті локалізацію всіх пальцевих нервів можна легко визначити, користуючись простим прийомом: поперечний переріз пальця представляється у вигляді квадрата, в долонних «кутах» якого і проходять обидва власних пальцевих нерва. Атипове розташування нервів на пальцях зустрічається вкрай рідко.
Будова і топографію ліктьового нерва слід розглядати, починаючи з нижньої третини передпліччя. Саме тут, на 3-4 смвише головки ліктьової кістки, відбувається поділ ліктьового нерва на долонну і тильну гілки. Остання, огинаючи ліктьову кістку, доходить до тильної поверхні III-IV-V пальців у вигляді тонких шкірних гілочок, иннервирующих шкіру пальців. Долонна гілка ліктьового нерва має більш складну будову і розташування. Входячи в канал Гюйона на рівні гороховидной кістки разом з ліктьової артерією, гілка продовжується на долоні під товщею м'язів гіпотенара. Відразу ж або відступивши на 7-8 мм, нерв віддає вельми важливу в практичному відношенні гілочку - рухову гілку до м'язів піднесення I пальця (рис. 2). У разі її пошкодження страждає функція протиставлення пальців.
Далі нерв ділиться на 2 стовбура - загальний палацовий нерв IV-V пальців і ліктьову гілка V пальця. На самих пальцях топографія та ж, що і у пальцевих.
Види пошкоджень нервів кисті.
Ізольовані пошкодження нервів кисті зустрічаються вкрай рідко. Травми нервів ділять на:
- забиті місця, розтягнення окремих аксонів при цілісності інших і непошкодженому периневрии;
- розриви нерва при збереженні цілісності епіневрій;
- здавлення нерва гематомою, іншими мягкотканное або кістковими утвореннями, а також осколками, вторинними снарядами, чужорідними тілами та ін .;
- поранення з частковим перетином нервового стовбура;
- поранення з повним перетином нервового
- поранення нерва з його частковим дефектом або розтрощення;
- поранення нерва з повним дефектом на протязі;
- поранення нерва з великим дефектом на протязі.
У травматологічної практиці пошкодження нервів часто супроводжуються травмами кісток, сухожиль, судин, покривних тканин. Вони можуть бути відкритими і закритими. Різна природа факторів (ішемія, відмороження, опік, здавлення джгутом і т. П.), Обов'язково повинна враховуватися при встановленні діагнозу та плануванні оперативного втручання.
Факт порушення провідності - не діагноз, а підстава для з'ясування причин цього порушення. Попередній діагноз необхідно встановити до початку всіх маніпуляцій з хворим, а не після них. Найпростіший прийом для цього - дослідження чутливості пальців. Рухові розлади більш точно відображають характер пошкодження нерва, і хірург зобов'язаний, як мінімум, точно знати, які м'язові освіти отримують іннервацію від даного нерва. Найбільш виражені всі розлади в перші дні після травми. Надалі всі порушення в якійсь мірі згладжуються за рахунок перекриття зон іннервації.
1 - больовий (укол голкою);
2 - тактильної (дотик тупим предметом);
3 - глибокої;
4 - м'язово-суглобового відчуття.
Автономну зону іннервації на кисті мають і серединний, і ліктьовий нерви (рис. 3). У той же час область шкірної іннервації променевого нерва на кисті дуже варіабельна і перекривається майже повністю гілками інших нервів (серединного, ліктьового, м'язово-шкірного). При повному перерві нерва переважають явища випадання чутливості, при неповному - явища роздратування. З інших ознак необхідно відзначити: порушення потовиділення (ангидроз при перерві нерва і гіпергідроз - при подразненні нерва); судиноруховий розлади (параліч судин і, як наслідок, почервоніння шкіри). Зони судинного розладів приблизно ті ж, що і при порушенні потовиділення.
Для застарілих травм характерні трофічні порушення, які проявляються: витончення кінчиків пальців, потьмянінням нігтьових пластинок, схудненням всієї кисті або її частини. М'язи стоншуються, сухожилля коротшають, наслідком чого є порочні положення кисті. Крайнім виявом трофічних порушень є трофічні виразки.
Обстеження хворого починають зі з'ясування скарг та анамнезу. У скаргах частіше переважають вказівки на випадання чутливості і окремих видів рухів. Анамнез завжди дає відомості про той чи інший механізм травми, що послужив причиною пошкодження нерва (якщо мова не йде про неврологічному захворюванні). Зовнішній вигляд кисті при огляді дає досить відомостей, так як пошкодження кожного з нервів обумовлює характерну установку кисті і пальців. Чутливість перевіряють уколом голкою в автономних зонах іннервації кожного нерва. Рухові порушення можуть маскуватися замінними, про що слід пам'ятати при дослідженні (рис. 3).
При наявності умов і відповідної діагностичної техніки в першу чергу показано виконання класичного Електродіагностичний дослідження.
Підготовка хворого до операції.
У гострих випадках спеціальної підготовки не потрібно. При підготовці хворого до первинної хірургічної обробки слід лише передбачити наявність потрібних інструментів і шовного матеріалу.
При лікуванні застарілих ушкоджень попередньою умовою є розробка контрактур.
Сучасний перелік обладнання операційної для виконання операцій на нервах включає:
1) Електродіагностичний апаратуру;
2) джерело світла - освітлювачі, волоконну оптику;
3) операційний мікроскоп або бінокулярну лупу;
4) тонкий шовний матеріал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, що дозволяє накласти якісні шви на нерв;
5) хірургічний набір інструментів, микрохирургический набір.
Знеболювання - провідникова анестезія або місцеве знеболення. Анестетик - лідокаїн 2%, маркаін і т. П. Загальна анестезія виправдана тільки при тривалих оперативних втручаннях.
Доступи до нервів кисті.
При відкритих пошкодженнях доступ до ушкодженого нерву здійснюється багнетоподібний розширенням поперечних ран в сторони, завдяки чому з'являється можливість широкого огляду всіх поверхневих структур.
Доступи до нервових стовбурів при відсутності рани повинні бути, як правило, поздовжні або поздовжньо-углообразние. Бажано, щоб лінія шкірних рубців була осторонь від проекції неврального шва. Вибір доступу в значній мірі індивідуальний, але він обов'язково повинен бути досить широким.
Терміни для вторинних оперативних втручань повинні бути по можливості короткими, до 3 місяців. Однак і в подальшому втручання можливі в терміни до декількох років, але з менш вираженим позитивним результатом.
Огляд рани і прийоми орієнтування в ній.
Дуже часто простий огляд рани після її знекровлення дозволяє визначити, які нерви і на якому протягом пошкоджені. Знання анатомії і ходу судинно-нервових пучків полегшує завдання. Рани, розташовані поблизу карпальний зв'язки, вимагають розсічення її та з'ясування масштабів ушкодження нерва. Рани області піднесення V пальця краще дослідити, розсікаючи Гюйон канал і частина м'язів піднесення.
Долонний апоневроз при будь-якому доступі до нервових провідників повинен бути пересічений поздовжньо, поперечно або резецированной в межах необхідного. Зберігати апоневроз не слід.
Способи оперативних втручань при свіжих ушкодженнях: первинний і первинно-відстрочений шов нерва, пластика, невроліз і ранній вторинний шов (до освіти рубцевих змін в тканинах).
При застарілих пошкодженнях способи вторинних оперативних втручань більш різноманітні: це невроліз (звільнення нерва з рубців), вторинний шов (в терміни більше місяця з моменту травми). Сюди ж відносять заміщення дефекту нерва за допомогою нейропластікі, транспозиції, дистракции.
Окремі види шва зображені на схемах (рис. 6а-г).
Необхідно знати деякі технічні прийоми, щоб успішно накладати невральної шов на нерви і нервові стовбури. Оскільки на кисті зосереджена значна кількість важливих анатомічних структур, виділення нерва в обидві сторони від пошкодження при первинному шві має бути приблизно на1 см. Це, крім іншого, чи не порушує харчування нерва через vasa nervorum супроводжуючих артерій.
При зшиванні нервів на кисті слід уникати його натягу. Виділенням стовбура з м'яких тканин протягом вдається зблизити кінці нерва, але межа натягу визначити досить важко. У своїй практиці допустимим натягом слід вважати таке, коли нитка 6/0, утримує кінці зшитого нерва, не рветься. Більш грубе додаток сили призводить до знекровлення решт нерва і формування невроми.
Для відновлення безперервності нервового стовбура існує кілька способів:
Кількість окремих вузлових швів, накладених на той чи інший нерв, не має принципового значення. Орієнтовні цифри такі: на однопучковий нерв слід накладати 1-2 шва, на дво-, трехпучковой - 2 шва.
Многопучковие нерви зшивають так, щоб периневрий створював герметичну лінію дотику. Іноді це 6-8, може бути і більше (10-12) швів. Дана методика не передбачає укриття лінії швів будь-яким ізолятором. Безперервний шов, подібний шву Kleinert'a (1973) для адаптації решт зшитих сухожиль, для нерва використовувати не варто: він не має переваг перед вузловим швом і до того ж погіршує, а не покращує точність адаптації. Є у нього і інші недоліки.
Основне завдання лікаря в цей період - створити сприятливі умови для загоєння рани і регенерації нерва.
Перший період - 10-12 днів - до зняття швів. Перев'язки проводять рідко, тільки в разі потреби. Сегмент кінцівки обездвиживают гіпсовими лонгетами.
Другий період - 13-30 днів - період початку розробки рухів. Починають їх з мінімальних за амплітудою рухів пальців, доводячи до кінця першого місяця до повних. На інтенсивність, амплітуду і потужність рухів впливають розміри дефекту нерва, натяг його при зшиванні, поєднання з іншими ушкодженнями (сухожилля, кістки, судини) і т. Д.
Третій період найтриваліший за термінами (з 30-х діб до 5-6 місяців і більше). До цього часу гіпсова іммобілізація зазвичай знята, шви теж, в тій чи іншій мірі усунені контрактури. Основні зусилля спрямовують на оптимізацію умов регенерації нерва і збереження функціональних можливостей денервірованних м'язів. Це тривала і копітка робота, що вимагає терпіння і часу.
Для впливу на зшитий нерв і денервированной м'язи, тугоподвижность суглоби використовують весь арсенал фізичних методів лікування.
Лікувальна гімнастика. Її починають до операції і продовжують весь період лікування. Пасивна гімнастика має на меті запобігти формуванню контрактур і анкілозів, зберегти в денервірованних м'язах потенцію до розтягування і скорочення. Пасивну гімнастику проводять м'яко і обережно, щоб не заподіяти біль, не пошкодити зморщені капсули суглобів.
З появою активних скорочувальних рухів м'язів їх тренування продовжують в активно-пасивному режимі кілька разів в день. Дробная навантаження дозволяє уникнути перевтоми м'язів. Основну частину гімнастичних вправ хворі роблять самостійно після того як методист ЛФК навчить їх цим вправам.
Масаж. Масаж є одним з найефективніших методів в системі лікування хворих з ушкодженнями нервів. Повторні курси з невеликими проміжками продовжують протягом усіх трьох періодів відновного лікування. Протипоказанням до призначення масажу може бути тільки біль і запальна інфільтрація оточуючих рану тканин. Як правило, проводять масаж всього пошкодженого сегмента або всієї кінцівки. Особливу увагу звертають на підтримку життєздатності денервірованних груп м'язів.
Теплові процедури. До них відносять теплі ванни, озокерит, лікувальні грязі, парафін. Основне призначення теплових процедур - активізація процесів кровообігу і лімфовідтоку в пошкодженої кінцівки. Кисть і пальці стають м'якше, рухливість в суглобах поліпшується, зникає набряк. Все це позитивно впливає на регенерацію нервів. Необхідно застерегти від призначення гарячих ванн, парафіну і озокериту тільки на ділянки з порушеною чутливістю. Це веде до появи опіків, пухирів і довго не загоюються виразок. Найбільш зручним і широко поширеним є призначення парафінових аплікацій. Вони можуть призначатися як в підготовчому, так і в реабілітаційному періодах протягом багатьох місяців.
Електролікування. УВЧ, електрофорез лікарських форм, електростимуляцію м'язів і нервів відносять до електричних методам лікування. УВЧ застосовують для глибокого прогрівання тканин і зменшення набряку, за допомогою електрофорезу можливе введення через неушкоджену шкіру новокаїну, гормональних і ферментних препаратів і т.д. До найбільш дієвих методів електротерапії слід віднести електростимуляцію м'язів. Проведена за допомогою найрізноманітніших установок, вона дозволяє зберегти дієздатність денервірованних м'язів до тих пір, поки не відновиться повний обсяг активних рухів. Необхідно пам'ятати, що паралізовані м'язи тим слабкіше реагують на вплив імпульсним струмом, чим сильніше виражені в них процеси дегенерації, тому починати електростимуляцію треба з перших днів після пошкодження відповідного нерва.