Як видно з таблиці 1. в ході двох досліджень з первинної профілактики коронарної хвороби серця (КБС) з сукупним числом хворих більше 13 тис. Чоловік, які мають фактори ризику, застосовувалися правастатин і ловастатин. В ході дослідження із застосуванням правастатину (дослідження WOSCOPS) загальна смертність від усіх причин за п'ять років знизилася на 22%, а власне коронарна смертність - на 33%. Приблизно такі ж результати отримані при проведенні відомого американського, техаського, дослідження з ловастатином. За п'ять років фатальний і нефатальний інфаркти міокарда скоротилися в спостережуваної популяції на 40%, потреба в реваскуляризації - на 33%, а великі коронарні інциденти відбувалися на 37% рідше, ніж в групі плацебо.
Число пацієнтів, які страждають манифестированной коронарною хворобою серця, в Росії обчислюється мільйонами, при цьому програми вторинної профілактики практично відсутні.
Як видно з таблиці 2. в ході п'яти досліджень по вторинній профілактиці, проведених за правилами доказової медицини, причому її загальне число включених у дослідження пацієнтів з коронарною хворобою серця склало приблизно 40 тис. Було встановлено, що прийом симвастатину за п'ять років знизив ризик смертності від коронарної хвороби серця на 42%, загальної смертності від усіх причин - на 30%. Дослідження із застосуванням правастатину (CARE, LIPID) також констатували зниження коронарної і загальної смертності, але більш помірне, ніж виявлено в ході дослідження з симвастатином. Досить висока ефективність флувастатина відзначалася при застосуванні препарату протягом шести місяців, що дає підстави стверджувати, що всі статини мають властивість достовірно і суттєво знижувати не тільки ризик коронарних подій, включаючи смерть від них, але і показники загальної смертності.
У дослідженнях зі статинами як при первинній, так і при вторинній профілактиці розбіжність кривих виживаності між хворими основної та контрольної груп виявлялося вже через півтора року. Інакше кажучи, статини мають набагато більш значним впливом, ніж просто частота серцевих на ліпіди низької щільності. Ці ефекти, не пов'язані зі зниженням рівня липидемии, називаються Плеотропние, т. Е. Додатковими, і, як з'ясовується, грають істотну роль у формуванні ранніх і пізніх ефектів статинів. Якщо на підставі наведених вище результатів клінічних досліджень вдалося встановити, що статини в порівнянні з суто гіполіпідемічними методами лікування мають велику ефективність і діють швидше, то дослідження з динамічним коронарографіческое контролем показали, що припинення прогресування коронарного атеросклерозу, запобігання нових випадків атероматоза і навіть частковий регрес атероматозних бляшок у вінцевих та інших великих артеріях також відзначається на два роки раніше, ніж при застосуванні тільки гіпо ліпідеміческого впливів. Плеотропние властивості обумовлені різними, не до кінця ще вивченими механізмами, але головні з них виразно пов'язані з поліпшенням під впливом статинів функцій ендотелію, порушених при атеросклерозі.
Оскільки плеотропние ефекти проявляються вже в найближчі дні і тижні від початку хвороби, вони грають далеко не останню роль в стабілізації так званих нестабільних атероматозних бляшок. При цьому статини:
Але найбільш переконливими надаються дані, отримані в ході дослідження MIRACL, в якому аторвастатин застосували більш ніж у 3,5 тис. Хворих з нестабільною стенокардією. За короткий період спостереження (16 тижнів) в групах плацебо і аторвастатину було встановлено, що кумулятивна частота кінцевих точок (що включали смерть від будь-якої причини, нефатальний інфаркт міокарда, реанімацію після зупинки серця, прогресуючу стенокардію, яка вимагала повторної госпіталізації) і ризик смерті в групі аторвастатину скоротилися на 16% і становили 14,8% проти 17,4% в групі плацебо. Крім того, за цей короткий термін вдалося знизити кількість нових випадків нестабільної стенокардії на 40%. Це свідчить про те, що хворим з гострим коронарним синдромом, включаючи пацієнтів з інфарктом міокарда, стабільною стенокардією, які перенесли хірургічне інвазивне або неінвазивний втручання на коронарних артеріях, потрібно призначення статинів з перших днів надходження в стаціонар, незалежно від рівня холестеринемии. Нагадуємо, що значна частина так званих коронарних смертей припадає на випадки, пов'язані з нестабільністю кровотоку в коронарних або мозкових артеріях. Стабілізація і запобігання нестабільності атером цих артеріальних регіонів можуть запобігти до 30% смертей і випадків нефатального інфаркту та інсульту у когорти хворих, які страждають від мозкового коронарного атеросклерозу.
Статини відіграють надзвичайно важливу роль в зменшенні серйозних ускладнень ішемічної хвороби серця при тривалому спостереженні. Одним з грізних і найбільш небезпечних для життя ускладнень ішемічної хвороби є хронічна серцева недостатність. Встановлено, що статини мають властивість знижувати частоту нових випадків серцевої недостатності, як це видно з таблиці 3.
У дослідженні 4S симвастатин скоротив ризик частоти нових випадків недостатності кровообігу на 19%, в дослідженні «Захист серця» (HPS), виконаному в Великобританії, - на 30%, а правастатин - в дослідженні CARE - на 21%. Це означає, що при тривалому прийомі статини мають властивість зменшувати дисфункцію міокарда, підтримувати нормальну морфологію і насосну функцію міокарда, зберігати гемодинаміку на задовільному рівні без розвитку застійної серцевої недостатності.
Статини, інсульт і деменції
Статини роблять сильний вплив не тільки на коронарний, але і на мозковий атеросклероз. Під їх впливом у всіх великих клінічних Трайл, що проводилися за програмою вторинної профілактики, спостерігалося зниження числа інсультів і смертей від них.
Зокрема, в дослідженні The Heart Protection Study (HPS) число інсультів у хворих, які отримували симвастатин, скоротилося на 27% (2p<0,00001), а ишемических инсультов на 35%.
Статини і цукровий діабет
Статини сприятливо впливають не тільки власне на хвороби серця і судин, але також на інші захворювання, зокрема на цукровий діабет. Відомо, що при однаковому рівні холестеринемии смертність серед пацієнтів, які страждають на діабет, в два-три рази вище, ніж у інших. Так, при нормальному рівні холестеринемии ≤ 4,7 ммоль / л (180 мг / дл) смертність дорівнює семи на 10 тис. Чоловік при такому ж рівні холестеринемии у людей, що мають цукровий діабет, показник смертності збільшується до 60 на 10 тис. Чол. (Проти семи осіб на 10 тис .; див. Малюнок 2).
Як видно з цього короткого огляду, статини є унікальним засобом, який може бути ефективно використано в програмах первинної та вторинної профілактики і приводити до достовірного зниження смертності серед пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця та іншими атерогенними захворюваннями життєво важливих органів.
Д. М. Аронов, доктор медичних наук, професор
ГНИЦ ПМ МОЗ РФ
Таблиця 4. Цукровий діабет, коронарний ризик, статини.
- Наявність гіперглікемії 110 мг / дл або цукрового діабету подвоює 10-річний коронарний ризик.
- Інсулінорезистентність і залучення в нього патологічні механізми і фактори (дисліпідемія, гіпертонія, ендотеліальна дисфункція, атеросклеротичні маркери запалення, прокоагуляціонних чинники та ін.), Загальні для СД і атеросклерозу, є головною причиною того, що обважнює їх перебігу.
- Статини значно зменшують коронарний ризик у хворих на цукровий діабет, при цьому:
- правастатин на 25% 5 років
- ловастатин на 43% 5 років
- симвастатин на 55% 5 років
- аторвастатин на 58% 3 роки
- Всім хворим на цукровий діабет необхідно лікування статинами, навіть при нормальному значенні ХС ЛПНЩ
додатки
- Нові підходи до застосування статинів в лікуванні атеросклерозу - Малюнок 1.