В.Н.КУЗЬМІН. Д.м.н, професор, МГМСУ, Москва
Кандидозний вульвовагініт є найбільш поширеним інфекційним ураженням слизової вульви і піхви. За останні роки поширеність даного захворювання неухильно зростає, а його питома вага в структурі інфекційних уражень вульви і піхви становить 30-45%.
Ключові слова: інфекція, вульвовагініт, кандидоз, антімікотікі, імуномодулятори
В даний час серед всіх інфекцій піхви кандидозний вульвовагініт займає друге місце і є однією з найбільш поширених причин звернення жінок за медичною допомогою. Наприклад, в США щорічно реєструється 13 млн випадків цього захворювання. Поширеність цієї інфекції під час вагітності досягає 40-46%, будучи однією з причин розвитку ускладнень вагітності. Часто кандидозний вульвовагініт діагностують у жінок з різними ендокринними порушеннями.
Збудником кандидозного вульвовагініту є дріжджоподібні гриби роду Candida. В даний час описано понад 170 біологічних видів дріжджоподібних грибів, причому в 85-90% випадків збудником є С. albicans, а серед інших видів Candida клінічне значення мають С. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. guilliermondi, С. pseudolropicalis і Saccharomyces ceremisiae. Гриби роду Candida - це умовно-патогенні мікроорганізми, які можуть перебувати на шкірних покривах і слизових оболонках здорових людей як сапрофітів.
Значне збільшення випадків захворювання кандидозним вульвовагінітом обумовлено дією певних чинників. Наприклад, при призначенні антибіотиків широкого спектру дії необхідно враховувати, що вони пригнічують не лише патогенні бактерії, але і знаходяться в піхву лактобацили, які, пригнічуючи прикріплення Candida до клітин епітелію і їх розмноження, є фізіологічними антагоністами дріжджоподібних грибів. В результаті зсуву рН вагінального вмісту в лужне середовище порушується процес самоочищення піхви. Candida також здатні використовувати антибіотики в якості джерел живлення. Таким чином, для активного розмноження Candida в статевих органах жінки створюються сприятливі умови.
У 40-46% жінок перший епізод кандидозного вульвовагініту відзначається під час вагітності. Такі високі показники обумовлені змінами гормонального балансу під час вагітності, причому найбільша ступінь колонізації відзначається в останньому триместрі і у первісток.
Вірулентність С. albicans збільшується в умовах підвищеної вологості (пітливості). Тому носіння тісного синтетичного нижньої білизни, щільно облягає тіло, що створює мікроклімат з підвищеною вологістю і температурою, що приводить до мацерації рогового шару шкіри, сприяє виникненню термостатних умов для розвитку місцевої мікрофлори, в тому числі і кишкової, де серед грибів С. albicans становить понад 95 %. Тригером розвитку реакції гіперчутливості і фактором до колонізації Candida є підмивання душем під напором, використання спреїв, застосування прокладок.
При відсутності клінічних ознак кандидозного вульвовагініту гриби роду Candida можуть бути виділені з піхви практично здорових жінок (носійство). Під дією екзогенних чи ендогенних факторів ці гриби стають патогенними і викликають захворювання.
В даний час, незважаючи на наявність численних досліджень, залишаються предметом для дискусії способи зараження та шляхи передачі збудника при кандидозної вульвовагініті. Дріжджоподібні гриби можуть потрапляти в статеві шляхи жінки з кишечника, при контакті з екзогенними джерелами інфекції, через побутові предмети. За деякими даними при рецидивуючому кандидозної вульвовагініті постійним резервуаром грибів і джерелом реінфекції піхви служить шлунково-кишковий тракт. Якщо гриби висіваються з піхви, вони майже завжди виявляються і в фекаліях, причому у більшості жінок вагінальні і інтестинального штами ідентичні.
Патогенез кандидозного вульвовагініту складний і поки вивчений недостатньо. З огляду на той факт, що виділені у хворих кандидозним вульвовагінітом і у носіїв штами С. albicans істотно не розрізняються по ряду біохімічних характеристик, можна зробити висновок про провідну роль стану макроорганізму в розвитку кандидозного вульвовагініту, а не властивостей збудника. Тригером розвитку захворювання є зниження резистентності організму господаря, а не зміна властивостей грибів.
У розвитку кандидозної інфекції розрізняють наступні етапи: адгезія грибів до поверхні слизової оболонки; колонізація грибами слизової оболонки; інвазія в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів; проникнення в судини і гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.
Розрізняють три клінічні форми кандидозного вульвовагініту: кандидоносительство; гостра форма кандидозного вульвовагініту і хронічний (рецидивуючий) кандидозний вульвовагініт.
Для кандидоносійства характерна відсутність симптомів захворювання, але при мікробіологічному дослідженні у виділеннях піхви в невеликій кількості (<10 4 КОЕ/мл) присутствуют дрожжеподобные грибы рода Candida. У 15—20% небеременных женщин репродуктивного возраста отмечается бессимптомное носительство Candida.
Гостра форма кандидозного вульвовагініту відрізняється яскраво вираженою клінічною картиною: гіперемія, набряк, рясні або помірні сирнистий виділення зі статевих шляхів, висипання у вигляді везикул на шкірі і слизових оболонках вульви і піхви. При проведенні мікробіологічного дослідження у виділеннях піхви спостерігаються дріжджоподібні гриби роду Candida у високому титрі (> 10 4 КОЕ / мл). Тривалість захворювання на гостру форму кандидозу не перевищує 2 місяців.
Для хронічного кандидозного вульвовагініту характерна тривалість захворювання більше 2 місяців. На шкірі і слизових оболонках вульви і піхви переважають вторинні елементи у вигляді інфільтрації, лихенизации і атрофичности тканин.
Навіть при отриманні негативних результатів культурального дослідження після завершення курсу лікування ерадикація мікроорганізму може бути неповною. Це може привести до виникнення рецидивів, причому етіологічну роль в їх розвитку зазвичай грає той же штам. Якщо протягом 12 місяців мають місце чотири або більше загострення захворювання, ставлять діагноз рецидивуючий кандидозний вульвовагініт.
Клінічні прояви кандидозу залежать від характеру попередніх захворювань, стадії патологічного процесу, супутньої мікробної флори. Для генітального кандидозу характерні наступні клінічні симптоми: рясні або помірні сирнистий виділення з піхви, свербіж і печіння в області зовнішніх статевих органів, посилення свербежу в другій половині дня, під час сну, після водних процедур, статевого акту, тривалої ходьби, під час менструації.
Діагностику кандидозного вульвовагініту необхідно проводити в комплексі. Діагностична цінність мікробіологічних методів дослідження (мікроскопії мазків вагінального відокремлюваного і культурального методу дослідження) досягає 95%, тому їм, поряд з клінічними симптомами, належить провідна роль в діагностиці даного захворювання.
Одним з найбільш доступних і простих методів діагностики є мікроскопічне дослідження, яке проводять в нативних і забарвлених по Граму препаратах.
Культуральний метод дозволяє визначити кількість, родову і видову приналежність грибів, їх чутливість до антіфунгальним препаратів, виявити характер і ступінь мікробного обсіменіння іншими умовно-патогенними бактеріями.
У мінімально короткі терміни з досить високою точністю виявити штами гриба за допомогою готових тест-систем з сприятливими середовищами для росту грибів дозволяють методи експрес-діагностики, які застосовують в останні роки. Використання експрес-діагностики є перспективним, тому що не займає багато часу і відрізняється простотою у використанні. Єдиний недолік полягає в тому, що результати тестів не дозволяють судити про наявність супутньої флори.
Визначення титрів антитіл до грибів роду Candida в сироватці крові можливо при важких, рецидивуючих формах кандидозного вульвовагініту, що супроводжуються порушеннями в імунній системі. Але через високу частоти псевдонегативних і хибнопозитивних результатів цей метод дослідження практично не застосовується.
Кольпоскопический метод діагностики не є специфічним, так як він виявляє зміни епітелію, характерні для запального процесу, але не дозволяє визначити етіологію захворювання.
Залежно від концентрації дріжджоподібних грибів роду Candida і характеру супутньої мікрофлори, виділяють три форми Candida-інфекції піхви: безсимптомне носійство; істинний кандидоз (висока концентрація грибів поєднується з високою концентрацією лактобацил); поєднана форма БВ з кандидозним вульвовагінітом (гриби вегетують при переважній перевазі облігатних анаеробів). Дана нозологическая диференціація доцільна з точки зору вибору раціональної етіотропної терапії.
Проблема лікування кандидозного вульвовагініту залишається дуже актуальною, незважаючи на розвиток фармакологічної індустрії і величезний вибір антимикотических препаратів. З огляду на високу частоту захворювання, тривалий перебіг, а також часте рецидивування процесу, можна припустити, що це обумовлено необгрунтованим підходом до діагностики та лікування даного захворювання. У зв'язку з цим, важливим завданням для виключення можливих рецидивів є необхідність розробки нових схем терапії кандидозного вульвовагініту із залученням вже відомих антимикотических препаратів, що володіють адекватним спектром дії, з одночасним впливом безпосередньо на збудник і на всі можливі системні резервуари дріжджоподібних грибів.
Терапія кандидозного вульвовагініту залежить від клінічної форми захворювання. Ерадикація збудника є основною метою лікування кандидозного вульвовагініту.
Протоколом CDC офіційно рекомендовано при лікуванні неускладненого кандидозного вульвовагініту як локальної терапії використовувати:
Зазвичай діагноз кандидозного вульвовагініту встановлюють досить легко, і більшість пацієнток виліковуються завдяки місцевому застосуванню протигрибкових препаратів. Але в зв'язку з тим, що традиційне інтравагінальне лікування нерідко виявляється нерегулярним і надає такі побічні дії, як роздратування і відчуття печіння в піхву, прискорене сечовипускання, відзначається погана прихильність до лікування.
Жінки часто припиняють лікування відразу після зникнення симптомів захворювання, тоді як відсутність збудників не відбувається. Однак необхідно враховувати, що показники кандидной колонізації кишечника в період розвитку клінічних проявів кандидозного вульвовагініту виявляються достовірно вище. Для ерадикації кишкового резервуара можуть бути використані неабсорбіруемие пероральні антімікотікі.
При лікуванні ускладнених форм кандидозного вульвовагініту загальною рекомендацією є подовження терапевтичної схеми (при використанні місцевих форм тривалість лікування зростає вдвічі, що знижує комплаєнс лікування, при використанні препаратів для системного впливу рекомендується повторний прийом тієї ж дози через тиждень при одноразовому призначенні і т. Д.) .
Для зменшення ймовірності розвитку рецидивів лікар повинен завжди застосовувати системний підхід до діагностики та лікування захворювання з впливом одночасно не тільки на збудник, а й на всі можливі резервуари дріжджоподібних грибів.
З усього арсеналу антимикотиков, існуючих на сьогоднішній день, для лікування кандидозного вульвовагініту широко використовуються препарати, що відносяться до нового класу триазольних сполук і містять в своєму складі флуконазол.
Флуконазол (дифлюкан) в дозі 150 мг має високу активність відносно Candida albicans і лише близько 3-5% штамів Candida albicans резистентні до препарату або мають проміжну чутливість. Candida krusei і окремі штами Candida glabrala резистентні до флуконазолу.
Після дворазового застосування флуконазолу (одна доза 150 мг 1 раз на тиждень, протягом 2 тижнів) ефективність лікування кандидозного вульвовагініту збільшується приблизно на 10-12% в порівнянні з одноразовим прийомом. Однак при ускладнених формах кандидозу флуконазол слід призначати по 150 мг через 72 год трикратно. При рецидиві вагінального кандидозу рекомендується прийом капсул по 150 мг через 72 год. При рецидивуючому кандидозі Дифлюкан також застосовують з профілактичною метою по 150 мг на тиждень або на місяць, в залежності від частоти рецидивів. Капсули дифлюкана призначають для профілактики кандидозу при проведенні тривалої антибіотикотерапії по 150 мг на тиждень до закінчення курсу антибактеріальної терапії.
Препарат добре переноситься. У зв'язку з тим, що можливий ризик для плоду перевищує показання, недоцільно застосування флуконазолу у вагітних і годуючих жінок для лікування кандидозного вульвовагініту.
Комбіновані препарати - це комплекс антибіотиків неоміцину А, неоміцину В і неоміцину С, що утворюються в результаті життєдіяльності променистого грибка актиномицета Streptomyces fradie або споріднених йому мікроорганізмів. До таких препаратів відноситься поліжінакс, що містить сульфат неоміцину, сульфат поліміксину В і ністатину. Перевагою неомицина сульфату є широкий спектр бактерицидної дії на грамположительную і грамнегативну флору (стафілококи, стрептококи, кишкову паличку, протей). Антибіотик легко розчинний у воді, ефективний при місцевому застосуванні, добре зарекомендував себе при лікуванні гнійних захворювань шкіри, стійкість до нього розвивається повільно. Однак препарат не діє на гриби, віруси, анаеробну флору. Сульфат поліміксину В - поліпептидний антибіотик з групи поліміксинів, високоефективний щодо грамнегативних мікроорганізмів, включаючи синьогнійну паличку. Препарат легко розчинний у воді, практично не всмоктується при місцевому застосуванні. Стійкість і підвищена чутливість (висип, свербіж) до поліміксину зустрічається рідко. Препарат не діє на аеробне кокковую флору, анаероби, більшість штамів протея. Ністатин - антибіотик полиеновой групи, що продукується актиноміцетом Streptomyces noersei, активний щодо дріжджоподібних грибів роду Candida і аспергилл. Що входить до складу допоміжних речовин гель диметилполісилоксану надає обволікаючу, заспокійливу і протинабрякову дію, сприяє проникненню діючих речовин в вагінальні складки, має місцеву протизапальну і гипосенсибилизирующие ефектом. Полижинакс можна застосовувати ту час вагітності, так як він практично не всмоктується з поверхні слизової оболонки і його системна токсичність не виражена. Показанням для застосування Поліжинаксу є неспецифічний запальний процес вульви і піхви з приєднанням кандидозу або без нього у жінок ю час вагітності, в післяпологовому періоді, у гінекологічних хворих (по 1 капсулі протягом 6 12 днів). З огляду на спектр дії препарату поліжінакс, ми провели клінічне дослідження його ефективності при лікуванні цервіковагінітов, вульвовагінітів змішаної етіології у вагітних жінок у II і III триместрах з подальшою метою профілактики. Полижинакс застосовувався у 30 вагітних зі змішаними формами генітальних інфекцій, доведених бактеріоскопічного і бактеріологічного методами діагностики. Вагінальні капсули препарату призначалися протягом 12 днів щодня на ніч після туалету зовнішніх статевих органів. При застосуванні Поліжинаксу для лікування бактеріального або бактеріально-кандидозного вульвовагініту зазначалося зникнення свербіння, печіння, зменшення обсягу вагінального виділення.
Таким чином, на сучасному етапі схеми лікування кандидозного вульвовагініту повинні бути комплексними і враховувати тяжкість клінічного перебігу, а також наявність супутньої інфекції. Це дозволяє знизити частоту і рецидиви розвитку даного захворювання і підвищити рівень здоров'я жінок в популяції.