В останні роки з'явився цілий арсенал низькодозованих і мікродозованих комбінованих оральних контрацептивів з новими високоселективними прогестагенамі, що дозволило практично виключити ускладнення і значно знизити ризик побічних реакцій. Однак це не усунуло ряд недоліків, притаманних усім пе-роральним препаратів: необхідність щоденного прийому, що вимагає високої мотивації поведінки, коливання рівня гормонів протягом доби, метаболізм в шлунково-кишковому тракті, ефект первинного проходження через печінку і ін. Це стало передумовою до створення Непером-ральних, пролонгованих методів гормональної контрацепції, які були б позбавлені перелічених недоліків. Вони удосконалювалися і продовжують удосконалюватися.
Перевагами гормональних рилізинг-систем є: тривала контрацепція, виділення гормонів по біологічному градієнту, точність дозування, відсутність коливань рівня гормонів крові і необхідність щоденного самоконтролю, а також непероральний шлях введення препаратів.
Гормональні рилізинг-системи підрозділяються на:
• імплантаційні (Норплант, Імпланон);
• внутрішньовагінальні кільця (Нова-Ринг);
• нашкірні (пластир «Евра»).
Діючою речовиною імплантаційні і внутріми-точних рилізинг-систем є прогестагени: левонорге-стріл і етоногестрел (гестагенний метод), а вагінальних і нашкірних рилізинг-систем - естроген-гестагенні з'єднання (комбінований метод).
Імплантаційні контрацептиви вперше розроблені у вигляді підшкірної системи Норплант, яка на відміну від внутрішньом'язової ін'єкційної контрацепції виділяє гормон левоноргестрел в малих дозах, забезпечує такий же високий контрацептивний ефект, не викликає резорбцію кісткової тканини і після її застосування швидше відновлюється фертильність. Однак тривалі ациклічні кров'янисті виділення, відносна труднощі вилучення
428 5. Сучасна контрацепція із застосуванням гестагенів
і косметичний дефект (6 капсул) знижують його прийнятність і популярність.
На початку 90-х років минулого століття був запропонований одно-капсульний імплантаційний контрацептив Імпланон, що містить етоногестрел - високоселективний гестаген останнього покоління, біологічно активний метаболіт де-зогестрела, що володіє більш високою приемлемостью. Етоногестрел активно пригнічує овуляцію, підвищує в'язкість слизу.
Імпланон вводиться під шкіру на 1-5-й день менструального циклу, відразу після аборту або на 21-28-й день після пологів. Введення і видалення Імпланона проводиться в чотири рази швидше, ніж многокапсульного препарату, ускладнення спостерігаються рідше (менше 1%).
Внутрішньоматкова рилізинг-система Мірена поєднує контрацептивні і терапевтичні властивості гормональних засобів з гідністю внутрішньоматкових (докладно описана в статті А.В.Тагіевой - гл. 5 і Л.І.Острейковой - гл. 6).
В останні роки були розроблені вагінальні і нашкірні рилізинг-системи.
Комбінована внутрівлагаліщнимі рилізинг-система Новарінг є гнучке, прозоре кільце, діаметром 54 мм, товщиною в перетині 4 мм.
Кожне кільце містить 2,7 мг етинілестрадіолу (ЕЕ) і 11,78 мг етоногестре-ла. За біологічному градієнту шляхом дифузії з кільця в піхву щодня виділяється 15 мкг ЇЇ і 120 мкг це-ногестрела.
За добовому виділенню ЇЇ Новарінг відповідає мі-кродозірованним оральні контрацептиви.
Кожне кільце призначене для застосування протягом одног менструального циклу, що включає 3 тижнів. його застосування і один тиждень перерви.
Нові гормональні рилізинг-системи 429
Механізм контрацептивного дії Новарінга обумовлений придушенням овуляції і підвищенням в'язкості цер-вікальной слизу. Встановлено, що НоваРинг пригнічує овуляцію так само ефективно, як і КОК. Результати клінічних досліджень підтвердили високу контрацептивну ефективність і прийнятність Новарінга і хороший контроль циклу в процесі контрацепції, відсутність негативного впливу на показники артеріального тиску, масу тіла, гемостаз і ли-Пидне спектр крові. Дуже важливим є те, що при застосуванні кільця менструальний цикл у більшості пацієнток (98,5%) зберігається регулярним, менструальнопо-добние кровотечі помірні, нерясні, середня тривалість їх становить від 4,5 до 5,2 днів.
Результати багатоцентрових досліджень застосування Новарінга продемонстрували високу контрацептивну ефективність даного методу (індекс Перля дорівнює 0), високу прийнятність і мінімальну частоту побічних реакцій: нудота спостерігалася у 3,2% жінок, мастодиния у 2,6%, головні болі у 5,8%, відчуття стороннього тіла відзначали лише 1,8%. Експульсія кільця відбувається рідко-у 2,6% пацієнток в перші місяці контрацепції.
Особлива увага приділялася вивченню думки жінок і їх партнерів про Новаринг. Жінкам було запропоновано відповісти на питання, що стосуються задоволеності і зручності застосування кільця в процесі контрацепції. Понад 95% жінок дали позитивну оцінку даного методу, особливо відзначаючи простоту використання Новарінга і хороший контроль циклу в процесі контрацепції. За результатами опитувань 78,5% жінок відзначили, що Нова Ринг позитивно впливає на сексуальне життя, а 13,3% вказали, що НоваРинг доставляє додаткові сексуальні відчуття. Більшість партнерів (71%) не відчували присутності кільця під час статевого акту, іноді відчували 23%. При цьому, ті партнери, які відчували Нова Ринг, відзначили, що це їм не заважає (53%) і навіть посилює приємні відчуття (40%).
Трансдермальная контрацептивний система Евра є тонкий пластир, площа контакту якого з шкірою дорівнює 20 см2. Кожен пластир містить 600 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) і 6 мг норельгестроміна (НГ). Протягом 24 год система виділяє в кров 150 мкг НГ і 20 мкг ЇЇ, що забезпечує контрацептивний ефект. За добовому виділенню гормонів Евра відповідає мікродозірованним оральні контрацептиви. Норельгестромін - це високоселективний гестаген останнього покоління, є
430 5. Сучасна контрацепція із застосуванням гестагенів
Пластир використовується протягом одного тижня (7 днів), а потім змінюється в той же день тижня тричі щотижня (за один менструальний цикл використовується 3 пластиру). Надалі слід зробити 7-денну перерву, протягом якого настає менструальноподібна реакція.
Механізм контрацептивного дії Евра обумовлений придушенням овуляції і підвищенням в'язкості слизу. Встановлено, що Евра пригнічує овуляцію так само ефективно, як і комбіновані оральні контрацептиви.
Ефективність трансдермальною системи не залежить від місця аплікації пластиру (живіт, сідниці, верхня частина руки або торс) і таких умов, як підвищена температура навколишнього середовища, вологість, фізичні навантаження, занурення в холодну воду (Abrams L.
Адгезивні властивості трансдермального пластиру вивчені в трьох клінічних дослідженнях: 3319 жінок використовували його протягом 13 міс. Частота передчасної заміни пластиру склала 4,7%: з причини повного відторгнення 1,8%, часткового - 2,9%. Замінити 1,7% пластирів довелося у зв'язку з відклеюванням через вплив підвищеної температури навколишнього середовища і 2,6% - через підвищену вологість. Тільки один з 87 пластирів при впливі інтенсивних фізичних навантажень повністю відірвав. Таким чином, дослідження виявили хороші адгезивні властивості контрацептивних трансдермальних пластирів. Підвищена температура навколишнього середовища, вологість та фізичні навантаження не роблять істотного впливу на адгезивні властивості Евра.
Клінічні дослідження, проведені в США (1785 жінок в 76 центрах) показали, що вік жінки не впливає на прийнятність трансдермальних пластирів. Всі жінки, які використовували пластирі, застосовували їх правильно. Прийнятність трансдерматьних пластирів по
Нові гормональні рилізинг-системи 431
Протипоказаннями до застосування рилізинг-систем є: венозні тромбози в активній стадії, злоякісні захворювання, пухлини яєчників, важкі захворювання печінки, вагінальні кровотечі неясної етіології, вагітність або підозра на неї, гіперчутливість до компонентів рилізинг-систем.
Узагальнюючи дані літератури, можна підсумувати наступні переваги рилізинг-систем:
• виділення малих доз гормонів;
• відсутність добових коливань екскреції гормонів;
• відсутність ефекту первинного проходження через печінку і шлунково-кишкового тракту;
• швидке відновлення фертильності;
• низька частота побічних реакцій.
Таким чином, згідно з думкою більшості дослідників, завдяки своїм перевагам, гормональні рилізинг-системи стануть найбільш популярними методами контрацепції в XXI ст. Вони являють собою якісно нові методи, що поєднують високу контрацептивну ефективність, тривалість і зручність застосування, а також цілий ряд лікувальних властивостей.