Сторінка 48 з 103
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ОСОБИ І РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ. ЩІЛИНИ ОСОБИ.
Незарощення ВЕРХНЬОЇ ГУБИ.
незарощення НЕБА
На обличчі і в ротовій порожнині можуть бути аномалії у вигляді так званих вроджених щілин. Особа, як відомо, розвивається у ембріона шляхом зрощення декількох відростків, розділених один від одного щілинами. У нормі зрощення відростків і зрощення щілин відбувається до кінця другого місяця утробного життя. Зупинка в розвитку веде до того, що між лицьовими відростками залишаються щілини, які завжди розташовуються в типових місцях.
На рис. 72, а, б, в схематично показано розвиток особи ембріона.
Мал. 72. Схема розвитку особи.
а - лобовий відросток; в. ч. - верхньощелепної відросток; н. ч. - нижньощелепний відросток.
У міру розвитку лобовий відросток опускається, зростається з верхніми боковими відростками і утворює ніс верхню губу і щелепу, а нижні бічні відростки з'єднуються і утворюють нижню щелепу і нижню губу (рис. 72, б). Крім того, лобовий відросток розділяється і утворює ніздрі і середню частину верхньої губи і щелепи. Ця ділянка верхньої губи і щелепи, який утворює їх середню частину, отримав назву межчелюстного відростка (processus intermaxillaris) (рис. 72, в). У деяких випадках повного двостороннього незарощення губи він не зростається з бічними верхньощелепними відростками і різко виступає вперед.
Одночасно з розвитком губи і щелепи відбувається поділ носової і ротової порожнини. З носового відростка вниз зростає сошник, який з'єднується з піднебінними пластинками, що розвиваються з верхніх бічних відростків.
Причини зупинки розвитку ембріона залишаються нез'ясованими. Можна тільки сказати, що утворення щілин особи і неба має бути віднесено до порушень нормального розвитку особи в кінці другого місяця ембріонального життя.
Розрізняють щілини особи, які можуть спостерігатися в результаті порушення нормального процесу розвитку його в утробного життя, показані на рис. 73.
Мал. 75. Двостороння макростомія (з архіву Клінічної лікарні).
Різні бічні і серединні щілини. Серединні щілини зустрічаються рідко. Зазвичай вони розташовуються по середній лінії на спинці носа, мають різну величину і проникають в порожнину носа. Іноді на спинці носа замість щілини з народження спостерігається точковий свищ з невеликою кількістю виділень. В окремих випадках ці щілини проникають на губу і разом з пороком розвитку носа дають великі каліцтва (рис. 74).
Мал. 74. Дефект перегородки і серединна щілина верхньої губи (власне спостереження).
Лікувати подібні каліцтва можна тільки оперативним шляхом. Час операції визначається індивідуально в кожному випадку.
Бічні щілини спостерігаються у вигляді макростомія (macrostomia), колобоми (coloboma) і заячої губи (labium leporinum).
Макростомія називається незарощення кута рота внаслідок незакритих щілини особи, завдяки чому виходить великий рот. Таке незарощення буває одностороннім і двостороннім (рис. 75).
Мал. 76. Колобома особи. а - одностороння колобома у дівчинки 1 року 3 місяців; б - двостороння колобома у дівчинки 2 років 6 місяців (власне спостереження).
Описані випадки, коли таке незарощення щілини йде далеко, до скроневої області. Найчастіше спостерігається щілина, що йде від кута рота на щоку і доходить до м'язів, які бувають у країв щілини недорозвинені. Крім косметичного дефекту макростомія заподіює хворому значні незручності тим, що супроводжується постійним слинотечею, яке подразнює шкіру, так як кут рота повністю не закривається.
Колобома. Це коса бічна щілину, що йде від внутрішнього кута ока до верхньої губи. Спостерігаються різні варіанти щілини. Вона може на всьому протязі розділяти тканини і проникати в порожнину рота, а іноді і в ніздрю. Буває також часткова щілину, тільки біля ока (рис. 76, а і б).
Обидві форми - макростомія і колобома - спостерігаються дуже рідко і можуть бути усунені оперативно. Пластична операція представляє ряд труднощів, а тому її слід робити не раніше одного року з дня народження дитини. Після ретельного видалення рубцевих країв щілини рана повинна бути зашита пошарово: ряд швів на слизову, ряд на шкіру, а в деяких випадках, коли це можливо, і на м'яз. Для кращого формування кута рота при макростомія слід викроювати надлишковий клапоть червоної облямівки з нижньої чи верхньої губи і зшивати його з верхньою губою так, щоб він вистилав кут рота (рис. 77).
Незарощення верхньої губи
Найбільш часто зустрічається бічне незарощення верхньої губи, зване заячою губою. Заяча губа (labium leporinum), по даним Шіряков, приходиться на одного з 2600 новонароджених і частіше спостерігається з лівого боку.
Мал. 77. Техніка операції пластики кута рота при макростомія (по Драхтеру).
З 879 хворих у 445 ми відзначали лівосторонній поразку, у 230 - правосторонній, а у 204 - двостороннє. Незарощення губи у хлопчиків зустрічається майже в 2 рази частіше, ніж у дівчаток. Форма заячої губи різна і часто комбінується з незарощення неба і альвеолярного краю щелепи. Розрізняють односторонню і двосторонню заячу губу. Кожну з цих груп ділять на дві форми: неповну і повну. До неповної заячою губі відносять випадки незарощення тільки м'яких тканин губи, коли щілина не поширюється на кістку. При повній заячою губі незарощення, крім м'яких тканин губи і ніздрі, захоплює також скелет - край альвеолярного відростка верхньої щелепи, іноді і неба.
При двосторонньої заячою губі потворність може ще збільшуватися за рахунок виступанія вперед межчелюстного відростка верхньої щелепи, що сидить на великому потворному сошнике і покритого лише невеликим ізольованим ділянкою шкіри і червоної облямівки верхньої губи. При двосторонньому ураженні розрізняють ще симетричні і асиметричні форми. Найбільш часто зустрічається повна одностороння заяча губа, яка, за нашими даними, становить 48%, т. Е. Майже половину всіх спостерігалися форм. Мал. 78-82 дають уявлення про типові форми цього дефекту розвитку.
Мал. 78. Неповне правосторонній незарощення губи (власне спостереження).
Метою операції зашивання незарощення верхньої губи має бути найкраще відновлення всіх анатомічних деталей верхньої губи.
Ці деталі наступні:
- Фільтр (philtrum) з двома валиками по краях.
- Червона облямівка губи.
- Серединний горбок на каймі.
- Лінія, що розділяє облямівку і шкіру губи, звана дугою Купідона.
- Виступаніє вигляд збоку всій верхньої губи над нижньою.
На рис. 83 показані всі згадані анатомічні деталі, які разом створюють нормальну форму губи. Будь-яке порушення правильності кожної зі згаданих деталей відбивається на формі губи й робить її некрасивою.
До операції 2-3 дня дитина повинен пробути в стаціонарі під наглядом. Протипоказанням до операції є різке відставання дитини в розвитку, погане харчування, підвищення температури, гнійні ураження шкіри і отит.
Мал. 84. Блізнецовие голки (натуральна величина).
Операція в нашій модифікації полягає в наступному. Операція проводиться під ефірно-кисневим наркозом, який починається звичайною маскою, а далі дається через ніс за допомогою катетера. Зручно користуватися інтратрахеально наркозом, при якому трубка вводиться через ніс.
Освіжають краю щілини, зберігаючи щонайбільше тканин і висікаючи лише вузьку смужку в 2 мм.
Для точного викроювання і правильного освіження країв користуються спеціальним інструментом - близнецовой голками, відстань між якими дорівнює 2 мм (рис. 84). Застосовуючи подвійне голки, натягують губу (рис. 85), завдяки чому розріз виходить прямий і безпомилково січуть вузька смужка разом до лінії, що розділяє облямівку і шкіру. Для зупинки кровотечі помічник захоплює губу пальцями і здавлює її. Голки слід гарувати по обидва боки губи, керуючись таким правилом. На зовнішній половині губи точка вкола голки знаходиться на відстані, рівному довжині валика фільтра здорової сторони (а, б) плюс 2 мм (ах, б) (рис. 86). На внутрішній половині губи голки вколюють в точці, де недорозвинений валик фільтра повинен сходитися із лінією Купідона (рис. 87).
Розмір майданчика на внутрішній половині губи, з якої повинна бути видалена слизова, розраховується в залежності від розміру викроєного клаптя червоної облямівки на зовнішній половині губи. Якщо цей майданчик, що іноді буває, мала, її можна потім збільшити.
Після цього краю губи широко распрепаровивают пошарово: виділяють слизову, шкіру і краю розійшлася м'яза, що оточує рот (m. Orbicularis oris). Чим ширше щілину, тим ширше треба распрепаровивать тканини. Краї м'язів захоплюють невеликими кровоспинними пінцетами. Якщо ніздря деформована, її необхідно відокремити від кістки верхньої щелепи і краю грушоподібної отвори, з якими вона буває зрощена.
Після того як губа повністю распрепарована і мобілізована, приступають до пошаровому зшивання тканин. Після правильної распрепаровкі тканин губи всі верстви її повинні зшивати без натягу.
Спочатку накладають 2-3 вузлових кетгутових або тонких шовкових шва на слизову, починаючи від заднього краю розрізу у альвеолярного відростка. Після цього накладають - але не зав'язують - шовковий шов на м'яз, навколишнє рот, так, щоб захопити якнайбільше її краю (рис. 88). Цей момент дуже важливий, так як м'язовий шов є основним, що утримує зашиту губу. Кінці м'язового шва виводять на внутрішню поверхню губи через розріз або виколюють голкою через слизову окремо. Зшивати шкірну частину губи починають з лінії Купідона, але не від ніздрі, щоб правильно зіставити краї шкірної рани. Спочатку накладають і зав'язують два шва відповідно вколов блізнецових голок; лінія Купідона при цьому повинна розташовуватися між швами (рис. 89). Подальше зшивання шкірної частини губи і слизової вузловими швами відбувається просто.
Мал. 87.
Мал. 88. М'язовий шов проведено, але не зав'язаний.
Мал. 89. Скріплення губи. Лінія Купідона повинна розташовуватися між швами.
Мал. 90. Губа повністю зашита.
Мал. 91. Пунктиром показані лінії розрізів на твердому небі і сошнике.
Шви слід накладати якомога тонким матеріалом, для чого користуються тонким шовком і кетгутом або кінським волосом. Після повного зашивання губи останнім зав'язують м'язовий шовковий шов (рис. 90). Мал. 92. Відокремлений клапоть неба і слизової сошника зшиті закривавленими поверхнями одним швом.
Форма губи після зав'язування м'язового шва стає гірше, але це тимчасове явище, після зняття швів воно зникає. Цю техніку застосовують під час неповної заячою губі.
Мал. 93. Скріплення слизової для освіти носового ходу і підстави ніздрі.
При зашивання повної заячої губи для освіти підстави ніздрі і закриття щілини переднього відділу неба відокремлюють клапоть твердого неба на зовнішньої його половині, як це робить Під.
З внутрішньої сторони замість піднебінного клаптя утворюють і відокремлюють распатором клапоть слизової з сошника (рис. 91). Після відділення клапті зшивають одним товстим петлеподібним кетгутовим швом (рис. 92). Цей шов завжди досить утримує клапті, і вони стикаються своїми оголеними поверхнями. Відокремлену слизову з сошника наперед зшивають поруч кетгутових швів зі слизової зовнішньої стінки носового ходу. Кровотеча при цьому легко зупиняється тампонадою.
Віддалені результати показали, що переміщення піднебінного клаптя заважає правильній установці відростків щелепної дуги, особливо при двосторонньому незаращении, тому ми в останні роки від нього відмовилися. Ніздрю і підстава ніздрі утворюються шляхом зшивання клаптів слизової, мобілізованих з сошника і бічний зовнішньої стінки носового ходу (рис. 93). Подальше зашивання губи йде абсолютно так само, як при неповному заячою губі.
Мал. 94. Чорна лінія показує хід розрізу, при якому на межчелюстном відростку зберігається ділянку червоної облямівки.
Мал. 95. зашиті двостороннє симетричне незарощення губи. М'язовий шов зав'язаний.