УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ГРИП
Інкубаційний період при грипі триває 12-48 годин.
Вірус грипу відноситься до групи респіраторних вірусів (virus influenza). Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом. але можлива і трансплацентарний передача вірусу від матері до плоду.
Віруси грипу є представниками сімейства Orthomyxoviridae. включаючи типи, В і С.
Віруси грипу А поділяються на підтипи на підставі антигенних властивостей поверхневого гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N). Виділяють також індивідуальні штами в залежності від місця походження, кількості ізолятів, року виділення і підтипи (наприклад, грип А (Вікторія) 3 / 79ГЗН2).
Геном вірусу грипу А сегментований, складається з 8 односпіральной сегментів вірусної РНК. Завдяки такій сегментованості велика ймовірність рекомбінації генів.
Вірус грипу відноситься до пантропним вірусам; жоден з відомих штамів вірусу грипу не володіє істинними нейротропними властивостями. Відомо, що вірус грипу має токсичний вплив на ендотелій судин, зокрема судин мозку.
Патогенетичними механізмами при грипозної інфекції є нейротоксикоз і дисциркуляторні явища в головному мозку.
Ураження нервової системи при грипі зустрічаються нерідко. Страждає як центральний, так і периферичний її відділ. Клінічна картина характеризується великим поліморфізмом.
Поразка нервової системи виникає у всіх випадках грипу і проявляється наступними симптомами, які відносяться до общеінфекціонним і загальномозкових при звичайному грипі:
• головним болем
• хворобливістю при рухах очних яблук
• болем в м'язах
• адинамией
• сонливістю або безсонням
Тяжкість нервових розладів при цій інфекції буває різною: від легких головних болів до важкої енцефалопатії та алергічного енцефаліту, які залучають до процесу головний мозок.
Описано наступні клінічні форми грипу з ураженням нервової системи, що протікають у вигляді:
• менінгіту
• менінгознцефаліта
• енцефаліту
• енцефаломієліту
• миелита
• невритів (на будь-якому рівні нервової системи - невралгії трійчастого нерва, великого потиличного нерва, невропатії слухового і окорухового нервів)
• радикулітів (попереково-крижового і на шийному рівні)
• полиневритов
• ураження симпатичних вузлів
Ураження нервової системи часто спостерігаються при токсичних формах грипу. Ускладнення виникають гостро або підгостро як в гарячковий період, так і під час згасання грипозної інфекції, а іноді значно пізніше. Найбільш часті ознаки загального токсикозу: швидке підвищення температури тіла до 39-40 ° С і вище, головний біль, запаморочення, одноразова або дворазова блювота. Ці ознаки є досить частими і постійними. Вони виражені зазвичай тим сильніше, чим важче інфекційний процес. Побічно вони свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску. Зміни з боку органів дихання (кашель, нежить і ін.) Зазвичай доповнюють клініку грипу; вони досить часті, але далеко не постійні.
Постійними симптомами грипозного токсикозу є ознаки ураження вегетативного відділу центральної нервової системи. яка володіє різноманіттям функцій і регулює діяльність внутрішніх органів: серця, легенів, органів шлунково-кишкового тракту. Вченими встановлено, що особливо різкі зміни відбуваються в гіпоталамічної області. де закладені вищі регуляторні центри вегетативного відділу нервової системи.
Ураження нервової сіетеми є наслідком як безпосереднього впливу грипозного вірусу, так і общеінфекціонних і токсичних впливів.
Патоморфологічні зміни запального і токсичного характеру у вигляді лімфоїдних і плазматичних інфільтратів навколо судин, геморагій, тромбоваскуліта, дистрофії нервових клітин виявляються:
• в судинах і навколо судин
• в гангліозних клітинах
• в гліозних елементах
У цереброспінальній рідині виявляються:
• невеликий плеоцитоз
• помірне збільшення вмісту білка
• підвищення лікворного тиску
У крові визначаються лейкоцитоз або лейкопенія.
Перебіг - сприятливе, захворювання триває від декількох днів до місяця і закінчується повним одужанням.
. Але в гострий період захворювання на грип можливий розвиток важкого ураження нервової системи у вигляді грипозного енцефаліту.
Розглянемо докладніше грипозний енцефаліт і грипозний психоз, який часто супроводжує грипозний енцефаліт.
Викликається вірусами грипу А1, А2, АЗ, В. Виникає як ускладнення вірусного грипу.
До сих пір ще не вирішено питання про походження грипозного енцефаліту. Поряд з безсумнівними випадками цього захворювання, вдруге розвивається при вірусному грипі. особливо при його токсичній формі, є підстави вважати, що існує первинний грипозний енцефаліт.
Клінічне вираз грипозного енцефаліту не може бути зведене до якогось одного більш-менш типового виду. Найбільш частими формами грипозного енцефаліту є:
• гострий геморагічний енцефаліт
• дифузний менинго-енцефаліт
• обмежений менинго-енцефаліт
Гострий геморагічний енцефаліт
Захворювання починається з типових для грипозної інфекції ознак: слабкість, нездужання, познабливания, неприємних відчуттів в різних частинах тіла, особливо в дрібних суглобах, катару верхніх дихальних шляхів. Головний біль спостерігається частіше, ніж при звичайному перебігу грипу. Виражена температурна реакція буває не завжди, тому людина нерідко продовжує працювати і лікується амбулаторно.Прімерно через тиждень після виникнення перших ознак грипозного захворювання розвивається безсоння, виникає почуття тривоги і несвідомого страху, з'являються яскраві зорові і слухові галюцинації страхітливого содержанія.Особенно характерно для геморагічного енцефаліту різке рухове збудження. Спочатку воно носить як би виправданий характер: хворі захищаються від уявної небезпеки, навіяної страхом і галюцинаторними переживаннями, вступають в суперечку з галюцинаторними образами, спрямовуються в втеча і їх ледве вдається утримувати в постелі.В надалі рухове збудження набуває характеру безглуздих, мимовільних гіперкінезів: хворі роблять плавальні рухи, стереотипно перебирають ногами. У міру розвитку хвороби відбувається посилення гіперкінезів і виникає оглушення свідомості, яка доходила до сопору і коми.
Обмежений менинго-енцефаліт
Обмежений менинго-енцефаліт, мабуть, є найбільш частим захворюванням головного мозку при грипі. Внаслідок різної локалізації ураження клініка цих менинго-енцефалітів відрізняється значним поліморфізмом. Нерідкі випадки, коли такої менинго-енцефаліт переноситься на ногах і в гострій стадії хвороби нічого, крім звичайних ознак грипозної інфекції, не відзначається. Після зникнення гострих явищ виявляються симптоми вогнищевого ураження кори головного мозку, які в гострому періоді зазвичай маскуються загальними клінічними ознаками грипозної інфекції. У дитячому віці обмежений менинго-енцефаліт часто носить так звану психосенсорні форму. Гострий період захворювання при цьому характеризується раптовим початком і щоденними підвищеннями температури або коливаннями її протягом тижня від 37 до 39 °. Спостерігаються, як правило, сильні головні болі з нудотою і блювотою. Катаральні явища у вигляді нежиті, кашлю, а також ангіна і різні больові відчуття, особливо в області живота, відзначаються в гострий період з помітним постійністю і приймаються за звичайну картину грипу. На висоті гострого періоду розвиваються оглушення свідомості і епізодичні зорові галюцинації. Хворі скаржаться на потемніння, туман і дим в очах, відчуття невагомості, нерівності поверхні підлоги, грунту, метаморфопсії. З неврологічних симптомів відзначаються парез конвергенції та вестибулярні порушення, із соматичних расстройств- етероколіти і гепатити. В цілому прогноз при психосенсорні формі обмеженого менинго-енцефаліту хороший. Гострі явища зникають, і діти повертаються до школи. Нерідко відзначається тривала астенія. Однак залишкові явища при цій формі зустрічаються досить часто і полягають головним чином в тому, що при впливі надалі будь-яких зовнішніх факторів (повторні інфекції, інтоксикації, травми) психосенсорні розлади відновлюються.
При грипозних енцефалітах в процес залучаються переважно оболонки і кора головного мозку.
При геморагічному енцефаліт виявляється дифузне ураження судин головного мозку, що виражається в їх розширенні, гемостазу і периваскулярних геморрагиях. Речовина мозку відрізняється полнокровием, має характерний рожевий відтінок і в'яле на дотик. При мікроскопічному дослідженні виявляється дифузний васкуліт у вигляді набухання ендотелію судин, периваскулярного набряку і масивного діапедезу еритроцитів. Геморагічні муфти навколо дрібних судин зустрічаються однаково часто як в корі головного мозку, так і в підкірці.
При загальнийтоксичними менинго-енцефаліт явища гемостазу значно менш виражені. На перший план виступає білковий периваскулярний набряк як в речовині мозку, так і в оболонках. В ексудаті, як правило, відсутні клітинні елементи або ж зустрічається невелика кількість лейкоцитів і плазматичних клітин.
При обмежених менинго-енцефалітах спостерігаються ті ж зміни. Улюбленою їх локалізацією є скронево-тім'яна частка і воронка середнього мозкового шлуночка. Від локалізації залежить і неврологічна картина обмеженого менинго-енцефаліту. Відомі випадки локалізації процесу в області хіазми зорових нервів, що нерідко призводить до сліпоти. Арахноїдити і виникають на місці колишніх інфільтратів і ексудатів гліозні рубці порушують циркуляцію ліквору і обумовлюють гіпертензійного розлади, рідше - гідроцефалію. Поряд з вогнищевими резидуальних явищами відзначаються і ознаки загального ураження.
1. При токсичній формі грипу може спостерігатися картина делириозного синдрому. який зазвичай триває кілька годин і рідше - 2 доби.
2. Найчастіше грипозний психоз проявляється Аментивний синдромом. Він розвивається на той час, коли температура вже спадає. При цьому виступають порушення пам'яті поточних і недавно колишніх подій. Захворювання триває від 1 + 1/2 - 2 тижнів до 2 місяців і закінчується одужанням.
3. енцефалітіческую форма грипозного психозу. В одних випадках вона протікає з психопатологічної картиною грипозного делірію, який, однак, приймає більш затяжний характер (на 1 + 1/2 - 2 тижні) і супроводжується неврологічними симптомами. Можуть спостерігатися при цьому різні ураження черепномозкових нервів, насильницькі і мимовільні рухи, явища атаксії, афазіческіе розлади мови. У деяких хворих делірій трансформується в прояви різко вираженою депресії з симптомами деперсоналізації, дереалізації і гіпопатіі. Цей синдром може триматися кілька місяців, поступово тускнея. В інших випадках він виникає і без попереднього делірію. Всі ці симптоми поступово регресують, і хворі одужують, проте у них залишаються іноді як неврологічні, так і психопатологічні резидуальних явища. Хворі стають афективно нестійкими, схильними до конфліктів. Працездатність їх знижується. Особливо різкі порушення спостерігаються у осіб, які перенесли грипозний енцефаліт в підлітковому віці.
ДІАГНОСТИКА грипозних енцефалітів
Діагностика заснована на виявленні високих титрів антитіл до вказаних вірусів в крові і цереброспінальній рідині.
Діагноз грипу можна встановити в гострій фазі шляхом ізоляції вірусу з рото або носоглотки (мазки, змиви) або з мокротиння на культурі тканини через 48-72 год після посіву.
Антигенний склад вірусу можна визначити раніше, користуючись імунними методиками на культурі тканини або безпосередньо в спущених клітинах носоглотки, отриманих при змивах, хоча останні методики менш чутливі, ніж виділення вірусу.
Можливий ретроспективний діагноз при 4-кратному або більшому зростанні титру антитіл між двома дослідженнями - в гострій фазі і через 10-14 діб. Маються на увазі методики: ELISA, реакції гальмування гемаглютинації.
При лікуванні грипозних енцефалітів застосовують антивірусні засоби (ацикловір. Інтерферон. Ремантадин. Арбідол та ін.), Проводять заходи, спрямовані на профілактику та усунення набряку мозку. детоксикацію організму. призначають симптоматичні засоби. в тому числі психотропні.
Лікування при неускладненій грипозної інфекції полягає в полегшенні симптоматики; саліцилати не слід давати дітям до 18 років через можливий зв'язок між їх застосуванням і виникненням синдрому Рейя.
Амантадин (200 мг / добу всередину) призначають у випадках тяжкого перебігу захворювання. Амантадин зменшує тривалість загальних і респіраторних симптомів захворювання на 50%, при початку лікування в перші 48 годин від початку хвороби в дозі 200 мг на добу всередину; тривалість терапії 3-5 днів або 48 год після зникнення симптомів хвороби. Амантадин активний тільки проти вірусу грипу А і викликає помірні побічні ефекти з боку ЦНС (збудження, неспокій, безсоння) у 5-10% хворих.
Ремантадин. вельми близький до амантадину, дорівнює йому по ефективності, рідше дає побічні ефекти.
Про Рибавірину повідомлялося, що він ефективний проти вірусів грипу обох типів (А і В), при призначенні в аерозолі, але слабкіше при прийомі всередину.
Також призначають дегидратирующие (25% розчин магнію сульфату, 40% розчин глюкози, лазикс) і десенсебілізірующіе (димедрол, піпольфен) кошти, кальцію глюконат, рутин, аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид, седативні речовини.
Важливим засобом профілактики грипозних неврологічних ускладнень є перш за все профілактика самого грипу, яка проводиться шляхом протигрипозної вакцинації.
Хворий на грип до нормалізації температури тіла і зникнення катаральних явищ повинен бути звільнений від роботи.
Поряд з протигрипозними засобами слід застосовувати препарати. підвищують захисні сили організму, забезпечити харчування з високою енергетичною цінністю, хороший догляд, провітрювання приміщення і ін.
Для профілактики грипу щорічно проводять вакцинацію проти грипу А і В; використовують інактивовану вакцину. отриману з штамів вірусів, які циркулювали в популяції в минулому році. Вакцинація рекомендована дітям старше 6 років з хронічними легеневими і серцево-судинними захворюваннями, інвалідам, які проживають в пансіонатах і потребують постійного догляду, особам старше 65 років, працівникам охорони здоров'я, хворим на діабет, з ураженнями нирок, гемоглобінопатіями або імунодефіцитом. Інактивовану вакцину можна застосовувати у хворих з імунодефіцитом.
Живу аттенуірованних вакцину проти грипу А застосовують інтраназально у дітей і дорослих.