Визначення недоношеності тільки по вазі і росту не можна вважати абсолютно правильним, особливо коли тривалість вагітності важко встановити. Даний спосіб класифікації використовується для стандартизації лікування і спостереження, для потреб статистики. Зустрічаються діти, народжені з великою вагою і ростом, але з явними ознаками незрілості, яка характерна для недоношених дітей. У практиці, крім цього, необхідно враховувати більш широкий спектр позицій для оцінки дійсного віку дитини.
Ознаки недоношеності: слабкий крик дитини, поверхневе, ослаблене неритмічне дихання, недостатній розвиток підшкірного жирового шару, в зв'язку з чим шкіра червона, суха, зморшкувата, рясно вкрита пушком; відкриті малий і бічні джерельця, вушні раковини м'які і щільно прилягають до голови,> нігті не доходять до краю фаланг пальців, пуповина розташована нижче середини довжини тіла, статеві органи недорозвинені - у хлопчиків яєчка не спущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими; руху мізерні, гіпотонія (знижений тонус) мускулатури, фізіологічні рефлекси знижені, можуть бути відсутні навіть смоктальний і ковтальний рефлекси.
Дозрівання органів почуттів у недоношених дітей.
Дотик: Система соматичної чутливості (почуттів дотиків, температури і болю) розвивається між 8 і 15 тижнями вагітності. У 32 тижні вагітності плід завжди реагує на зміни температури навколишнього температури, дотик і біль.
Смак: Смакові нирки морфологічно дозрівають вже до 13 тижня вагітності. У 24 тижні вагітності плід вже реагує на смакові подразники.
Слух у плода з'являється в 20 тижнів вагітності. У 25 тижнів вагітності плід реагує на інтенсивні вібраційні і звукові стимули. Чутливість і здатність розрізняти звуки по висоті досягають дорослого рівня до 30 тижня вагітності. У доношеного новонародженого вони нічим не відрізняються від таких у дорослого.
Зір. До 24 тижнів гестації все структури зору сформовані. Реакція зіниць плода на світ з'являється при терміні вагітності 29 тижнів. У 32 тижні вона стає стійкою. У 36 тижнів гестації зір плода нічим не відрізняється від зору доношеної дитини. Треба пам'ятати, що зір навіть доношених дітей в 20 разів гірше, ніж у дорослих; воно ще нечітке, розпливчасте. Дитина бачить тільки обриси предметів (рухомих і нерухомих), що знаходяться на відстані всього 25-30 см від його очей. Доношена дитина розрізняє блискучі і червоні предмети.
Нюх. До 28-32 тижнях гестації недоношені діти починають реагувати на сильні запахи.
Особливості перебігу періоду новонародженості у недоношених дітей.
Протягом періоду новонародженості у недоношених дітей має деякі особливості і залежить від ступеня фізіологічної зрілості.
У недоношених новонароджених відзначається млявість, сонливість, слабкий крик, фізіологічна еритема виражена різко.
Фізіологічна жовтяниця виявляється зазвичай трохи пізніше в зв'язку з яскравим забарвленням шкіри і затягується нерідко до 3-4 тижнів життя.
Пуповина у недоношених дітей товста, соковита, відпадає пізніше (до 8-14-го дня життя), загоєння пупкової ранки повільне.
У багатьох недоношених на 1-2-му тижні життя спостерігаються набряки, які розташовуються переважно на нижніх кінцівках і животі.
Терморегуляція недостатньо стабільна, оголений дитина швидко охолоджується, температура тіла може знижуватися нижче 36 °, а при підвищеній температурі навколишнього середовища швидко наступає перегрів ( «кувезний лихоманка»).
Частота дихання у недоношених дітей непостійна, при рухах доходить до 60-80 в 1 хв. в спокої і уві сні значно уряжается, можуть спостерігатися тривалі апное (зупинки дихання), особливо під час годування. У недоношених в перші дні життя часто спостерігається ателектаз легенів.
Тони серця можуть бути приглушені, частота серцевих скорочень змінюється в залежності від умов і стану дитини (120- 140). При неспокої і підвищенні температури навколишнього середовища частота скорочень серця може доходити до 200 ударів в 1 хв.
Фізіологічна втрата у вазі відновлюється до 2-3-му тижні життя. Збільшення у вазі на першому місяці незначна (100-300 г).
На 2-3-му місяці життя, коли починається інтенсивна прибавка в вазі, у недоношених дітей часто розвивається анемія. При правильному харчуванні з достатнім введенням білка і вітамінів вона поступово проходить. Зниження гемоглобіну нижче 50 од. вимагає спеціального лікування.
Недоношена дитина вимагає пильної уваги, так як в процесі його виходжування нерідко виникає ряд проблем. Перш за все, це відноситься до дітей, які народилися з масою тіла 1500 г і менше ( «глибоко недоношені») і, особливо менше 1000 г ( «екстремально недоношені»).
У розвинених країнах недоношених дітей зазвичай виходжують у відділеннях інтенсивної терапії. Педіатри, які спеціалізуються в виходжуванні дітей до 28 дня життя, називаються неонатологами.
Лікування недоношених дітей може включати введення рідини через венозні катетери, оксигенотерапію, механічну вентиляцію легенів і медикаменти.
Лампи фототерапії можуть також використовуватися для лікування жовтяниці новонароджених.
Особливо варто сказати про вигодовуванні недоношених дітей. Дітям, які народилися до 33-34 тижні гестації, як правило, вигодовування проводять через зонд, введений в шлунок, тому що смоктальний і ковтальний рефлекси у них або знижені, або зовсім відсутні. Крім того, необхідна координація цих рефлексів, яка розвивається тільки до 33-34 тижня гестаційного віку. В якості харчування використовуються зціджене грудне молоко або / та дитячі молочні суміші, спеціально пристосовані для таких малюків. Та частина харчування, яку діти не засвоюють в травних шляхах через зниженою активності травних ферментів і інших функціональних і морфологічних особливостей недоношених дітей, вводиться у вигляді окремих розчинів білків, жирів і вуглеводів внутрішньовенно (парентеральне харчування).
Сучасна неонатальна інтенсивна терапія включає складні методи контролю температури, дихання, серцевої діяльності, насичення крові киснем і функції мозку.
Умови виходжування недоношених дітей.
Група маловесних дітей особливо залежить від впливу зовнішніх факторів. Вони вимагають ідеальних умов виходжування, для того щоб домогтися не тільки їх виживання, а й сприятливого подальшого розвитку.
Одним з найважливіших умов виходжування недоношених дітей є оптимальний температурний режим. Найчастіше в кювези поміщають дітей з масою до 1500 г. Якщо дитина погано зберігає власне тепло, то навіть якщо він понад 1500 грам, він може бути поміщений в інкубатор.
Відразу після народження дитини поміщають в інкубатор з температурою повітря від 34 до 35,5 градусів (чим менше маса дитини, тим вище температура), до кінця місяця температуру поступово знижують до 32 градусів. Температурний режим в кювезі підбирають індивідуально. Для контролю температури тіла дитини можуть бути використані спеціальні температурні датчики, з одного боку з'єднані з монітором, з іншого прикріплені за допомогою пластиру до тіла дитини.
Також, тепловий режим, можна підтримувати за допомогою спеціальних сповивальних столиків з джерелом променистого тепла.
Ще однією важливою умовою виходжування є вологість повітря і в перші дні вона повинна становити 70-80%. Для цієї мети в інкубаторах існують спеціальні зволожувачі.
Мета створення умов, сприятливих для розвитку дитини, що одержує інтенсивну терапію, пов'язана з мінімізацією несприятливих впливів, внаслідок чого поліпшується прогноз психомоторного розвитку.
Створення в відділеннях інтенсивної терапії сприятливих для розвитку новонароджених умов (оптимальний світловий режим, усунення шуму, зведення до мінімуму хворобливих маніпуляцій, тактильна стимуляція) сприятливо впливає на подальший розвиток дітей з важкими захворюваннями.
Новонароджені дуже вразливі. Реакція на фактори, що ушкоджують у них загальна, тобто задіює відповідь відразу декількох систем організму. Усунення болю і неспокою зменшує потребу крові в кисні (і, отже, в корекції режиму штучної вентиляції легенів), зменшує його енергетичні витрати, покращує переносимість харчування, скорочує тривалість госпіталізації.
Включення батьків в лікувальний процес зменшує у новонароджених хворобливі відчуття і стресові реакції і сприятливо впливає на подальший розвиток.
У новонароджених, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, триває розвиток органів почуттів. Негативні і позитивні фактори зовнішнього середовища впливають на проведення збудження по нервових шляхах.
У головному мозку недоношеної дитини в той період, коли він знаходиться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (22-40 тижнів гестації) відбуваються критичні зміни:
- Міграція нейронів.
- Їх диференціювання.
- Мієлінізація.
- Періоріентація нейронів.
- Зростання аксонів.
- Апоптоз клітин.
- Проліферація клітин.
- Освіта дендритів.
- Освіта синапсів.
Впливу навколишнього середовища впливають на формування важливих перерахованих вище процесів в цей критичний період. Якщо ці дії будуть неадекватними, то вони можуть непоправно порушити процес формування нервової системи.
Одержує інтенсивну терапію новонароджений піддається впливу світла і звуків. Самі лікувальні процедури, необхідні для порятунку його життя, є велике навантаження для недоношеної і тяжкохворого дитини. Ці лікувальні процедури включають санацію дихальних шляхів, вібраційний масаж грудної клітки, введення шлункового зонда і харчування через нього, катетеризацію вен, рентгенографію грудної клітини, УЗД, офтальмоскоп, щоденне фізичне обстеження, визначення показників життєво важливих функцій, гігієнічні процедури, зважування.
За приблизними підрахунками, тяжкохворого новонародженого перекладають і піддають різним маніпуляціям по догляду, лікування і контролю стану більше 150 разів на добу. Таким чином, періоди безперервного спокою не перевищують у нього 10 хвилин.
Що може зменшити подібний стрес?
- Створення комфортних умов, усунення шуму і яскравого світла, зручне розташування в інкубаторі (кювезі) або в ліжку.
- Співпраця з батьками, зміцнення їх прихильності до дитини.
- Використання природних заспокійливих і саморегулюючих факторів: сосок-пустушок, догляду за методом «кенгуру», перебування близнюків в одному ліжку (інкубаторі).
- Укладання по середньої лінії у флексорной позі, сповивання, що імітує обмежений простір в матці.
- Проведення декількох маніпуляцій по догляду в один і той же проміжок часу, щоб забезпечити дитині більш тривалі періоди спокою.
Усунення шуму і яскравого світла. Недоношеність сама по собі є чинником ризику сенсоневральної приглухуватості і глухоти. Вона виявляється у 10% народилися недоношеними і тільки у 5% народжених доношеними. Шум порушує формування слухових шляхів в центральній нервовій системі, необхідних для розвитку мови.
Рекомендовані в відділеннях інтенсивної терапії освітленість менше 6 фут-кандел (60 люкс), рівень шуму менше 50 децибел (спокійна, тиха мова), знижують ризик приглухуватості і покращують подальший розвиток тяжкохворих дітей. У відділенні інтенсивної терапії, таким чином, допускається тільки спокійна мова без підвищень голосу. Треба пам'ятати, що дверцята кювези треба закривати акуратно тихо, не стукати по інкубатору та іншим сусіднім поверхонь.
Повіки очі новонароджених не захищає. По крайней мере, 38% білого світла проходить через віки і дратує дитину.
Для захисту від широко застосовуваних у відділеннях інтенсивної терапії джерел світла потрібно додатковий захист. Вважають, що вплив яскравого світла в послезачаточном віці 32-40 тижнів заважає розвитку сенсорних функцій. Вони порушуються внаслідок надмірної стимуляції незрілих сенсорних систем. Ось чому у відділеннях інтенсивної терапії інкубатори накривають світлонепроникними ковдрами або пелюшками.
Усунення болю і перевантажень:
Недоношені діти дуже чутливі до грубих дотиків. Вони реагують на такі дотики тахікардією, збудженням, підвищенням артеріального тиску, апное і падінням насичення гемоглобіну киснем, розладами регуляції фізіологічних процесів, безсонням.
Однак недоношені не здатні протягом тривалого періоду часу реагувати на біль змінами фізіологічних показників і поведінки. Реакції у них швидко виснажуються, тому помітити їх важко. Шкали оцінки інтенсивності болю, розроблені для доношених новонароджених, до недоношеним незастосовні.
За даними одного дослідження, три з чотирьох епізодів гіпоксії і падіння насичення гемоглобіну киснем пов'язані з маніпуляціями по догляду і лікувальними процедурами. Крім того, у відповідь на них відбувається викид стресових гормонів. Недоношена, який прикриває обличчя руками, подає нам сигнал, що відчуває неприємні відчуття.
Дуже важливо постаратися зменшити стрес і больові впливу.
Безлекарственниє методи мінімалізації больових реакцій і перевантажень у новонароджених включають використання соски-пустушки і соски з пляшкою води, сповивання, що імітує замкнутий простір матки, зменшення впливу світла і шуму, проведення декількох маніпуляцій одночасно з тим, щоб збільшити проміжки між ними і дати дитині відпочити.
Правильне укладання недоношених дітей:
Коли дитина перебуває у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, важливо створити умови, що імітують замкнутий простір матки ( «гніздо» з м'яких матеріалів).
Нейронні зв'язки зміцнюються при багаторазовій стимуляції і слабшають при її відсутності. Після народження недоношена дитина, покинувши замкнутий простір матки, перестає отримувати постійну тактильну стимуляцію від її стінок, що підтримує розвиток м'язів. Слабкі м'язи недоношеного малюка не можуть протистояти силі тяжіння. Він приймає розпластану позу з розігнутими, відведеними і розгорнутими назовні кінцівками. Поступово така поза призводить до формування аномального м'язового тонусу і постуральним (пов'язаним з вимушеним положенням тіла) деформацій.
Так, дедалі більше уплощение черепа з боків призводить до звуження і подовження голови (так званої скафоцефаліі і доліхоцефалією). Вона зумовлена тонкістю і м'якістю кісток черепа, через що він легко деформується. Подібна деформація голови, мабуть, не впливає на розвиток головного мозку, але робить дитину зовні непривабливим і заважає його соціалізації. Однак при гарному догляді деформацію вдається в значній мірі зменшити.
Додання новонародженому правильної пози запобігає деформації черепа, тулуба і таза, які порушують і уповільнюють подальший розвиток. Повертатися самі новонароджені не можуть, тому правильності пози слід приділяти увагу. Дитину треба укладати в згорнуту позу в «гнізді» і регулярно перевертати з одного боку на інший. Допускається викладання недоношених дітей на живіт, але тільки під контролем мониторного спостереження і персоналу.