Інший різновид - інтерпольовані (вставні) екстрасистоли, які вклинюються між двома основними комплексами без постекстрасістоліческой паузи. Синусовие екстрасистоли. Принципова можливість існування синусових екстрасистол, що виходять з області синоатриального (СА) вузла, доведена, але зустрічаються вони рідко - менш ніж в 1% всіх випадків екстрасистолії. На ЕКГ зубці Р синусових екстрасистол ідентичні синусовим зубців Р в основному ритмі. Відрізнити синусові екстрасистоли від синусової аритмії буває непросто. Допомагає в діагностиці наявність однакових інтервалів зчеплення в екстрасистолах, які не вкладаються в рамки звичайних коливань тривалості серцевих циклів. Постектопіческіе інтервали відповідають довжині синусового циклу або злегка коротше його. Передсердні екстрасистоли. При передсердних екстрасистолах Екстрасистолічна зубець Р 'виникає раніше синусового і відрізняється від нього формою і / або полярністю (рис. 43). Вони можуть бути позитивними, загостреними, розширеними, двогорбий або згладженими, двофазним, а також негативними в різних відведеннях.
(Схема) Умовні позначення: ІС - інтервал зчеплення; ПЕІ - постекстрасістоліческій інтервал; КП - компенсаторна пауза Якщо екстрасистоли виходять з нижньої частини передсердь, у відведеннях II, Ш, аVF зубці Р 'негативні. При екстрасистолах з нижньої частини лівого передсердя передсердний комплекс у відведенні V1 має своєрідну форму - «купол і шпиль», «шитий і меч». Іноді зубець Р 'нашаровується на зубець Т попереднього комплексу. Інтервал Р'-Q (R) в екстрасистолах може мати різну тривалість - при верхнепредсердной ектопії він може бути нормальним або подовженим, при ніжнепредсердной - коротше 0,12 с (різна віддаленість джерела від АВ з'єднання). Шлуночковий комплекс в екстрасистолах має суправентрикулярну (звичайну) форму, але при ранніх екстрасистолах комплекс QRS часто має аберрантним форму, так як застає внутрішньошлуночкову провідну систему (частіше праву ніжку пучка Гіса, так як вона має більш тривалий рефрактерний період, ніж ліва) в стані часткового рефрактерности. При передсердній екстрасистол комплекс QRS стає розширеним і зазубреним. Ранні екстрасистоли можуть бути і повністю блокованими, тобто вони не проводяться до шлуночків. На ЕКГ після екстрасистолічного зубця Р 'немає комплексу Буває і так, що блокований зубець Р невиразний, оскільки він нашаровується на зубець Т попереднього комплексу. У цих випадках постекстрасістоліческая пауза, яка має ту ж тривалість, що й в проведених екстрасистолах, може імітувати СА блокаду II ступеня. Деформація зубця Т перед паузою вказує на його злиття з Екстрасистолічна зубцем. Такий зубець Р добре видно на ЧПЕКГ. Компенсаторна пауза при передсердних екстрасистолах неповна. Це дозволяє відрізнити предсердную екстрасистол з аберацією від шлуночкової в тих випадках, коли Екстрасистолічна зубець Р погано помітний. Екстрасистоли з атріовентрикулярного з'єднання (АВ екстрасистоли). Порушення передсердь при АВ екстрасистолах відбувається ретроградно, але частіше за все одночасно з активацією шлуночків. Екстрасистолічна зубець Р 'нашаровується на комплекс QRS і стає невиразним. Якщо ретроградний збудження передсердь відбувається повільніше, ніж збудження шлуночків, негативний Екстрасистолічна зубець Р 'реєструється після комплексу Можливо випереджаюче збудження передсердь, якщо порушення шлуночків сповільнене. У цих випадках негативний зубець Р фіксується перед аберрантним комплексом що створює ситуацію, дуже схожу з ніжнепредсерднимі екстрасистолами. Зазвичай комплекс QRS при АВ екстрасистолах має нормальну суправентрикулярну форму, так як шлуночки збуджуються в звичайному порядку (рис. 44). Можлива аберація шлуночковогокомплексу, що створює подібність з шлуночкової екстрасистолою. У цих випадках основні відмінності - в тривалості компенсаторної паузи.
Атріовентрикулярна вузлова екстрасистола
(Схема) Умовні позначення: ІС - інтервал зчеплення; ПЕІ - постекстрасістоліческій інтервал; КП - компенсаторна пауза При АВ екстрасистолах компенсаторна пауза зазвичай неповна, так як ретроградний збудження передсердь розряджає синусовий вузол. Сума перед- і постектопіческіх інтервалів менше тривалості двох циклів основного ритму. У деяких випадках порушення передсердь не досягає зони синусового вузла і не відбувається його розрядки. Оскільки синусовий вузол активується в своєму звичайному ритмі, сума предектопіческого і постектопіческого інтервалів стає рівної тривалості двох циклів основного ритму - компенсаторна пауза буде повною. КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ. Рідкісні суправентрикулярні екстрасистоли не мають клінічного значення, якщо є впевненість, що вони функціональні. Досить часто суправентрикулярні екстрасистоли суб'єктивно не відчуваються. В першу чергу це відноситься до середніх (звичайним) екстрасистоли з досить тривалим інтервалом зчеплення. Велика частота екстрасистол (більше 5-6 в 1 хв), зв'язок їх з ознаками запальних і глибоких дистрофічних змін міокарда свідчить про їх органічній природі. Екстрасистоли самі можуть порушувати гемодинаміку, погіршуючи наповнення шлуночків, і сприяти прогресуванню серцевої недостатності. До «несприятливим» в клінічному відношенні можуть бути віднесені ранні передсердні екстрасистоли, при яких передсердя скорочуються при закритих атріовентрикулярних клапанах, тобто систоли передсердь і шлуночків збігаються (на ЕКГ ектопічний Р нашаровується на сегмент 8Т або висхідну частину зубця Т). Ось ці екстрасистоли можуть сприйматися хворими досить важко у вигляді відчуттів перебоїв, поштовхів в області серця. Нерідко часті ранні екстрасистоли супроводжуються утрудненням дихання, покахикуванням, що пов'язано з деяким застоєм в малому колі в результаті збігу систол передсердь і шлуночків. Суправентрикулярні екстрасистоли можуть провокувати суправентрикулярні тахікардії і мерехтіння передсердь і набувають прогностичне значення щодо розвитку важких порушень ритму. ЛІКУВАННЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ екстрасистолія ІІ. Рідкісні функціональні екстрасистоли не вимагають призначення антиаритмічної терапії, але якщо екстрасистолія стає частою і набуває характеру невротизирующего фактора, необхідно вдатися до профілактичних і лікувальних впливів. Нейрогенні екстрасистоли можуть мати гіперадренергіческій (сімпатікотоніческого) і парасимпатичної (вагусний) походження. У першому варіанті екстрасистоли виникають в денний час у зв'язку з навантажувальні, стресових впливів, а в другому варіанті це нічні, рефлекторні, що виникають в спокої екстрасистоли. Екстрасистолія гіперадренергіческій генезу вимагає врегулювання режиму праці та відпочинку, психоемоційного статусу. Доцільна консультація невролога і психотерапевта, якщо виявляються симптоми вегетативної дисфункції, неврозу. Показана лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні впливу. Рекомендується виключити вживання міцного чаю, кави. Необхідно врахувати, що лікарські препарати з симпатомиметическим дією теж можуть провокувати екстрасистолію (всі бета-адреноміметики, метилксантини). Для придушення передсердної екстрасистол і і переважно адренергического генезу з успіхом використовуються бета-адреноблокатори - пропранолол (анаприлін), окспренолол (тразікор), метопролол і т.д. Як правило, використовуються середні дози бета-блокаторів (анаприлін і тразікор по 20 мг і метопролол по 25 мг 3-4 рази на день). Зазвичай буває достатній 2-3-тижневий курс терапії, після чого можна перейти на підтримуючу терапію (30-60 мг анаприлина на добу) або обмежитися прийомом бета-блокаторів у випадках необхідності (при повторній появі або посиленні екстрасистолії). Суправентрикулярна екстрасистолія може бути надійно усунена кальцієвими блокаторами (изоптин, верапаміл по 20-40 мг 3-4 рази на день). Рефлекторна екстрасистолія парасимпатического генезу може бути усунута при зменшенні вагусних впливів з боку шлунково-кишкового тракту. Можуть виявитися доцільними беллатаминал по I таб. 2-3 рази на день, но-шпа 40 мг по 1-2 табл. 2-3 рази на день, церукал 10 мг 3 рази на день до їди. При дискінезії желчевиводяших шляхів в залежності від її виду рекомендуються жовчогінні засоби або спазмолітики. При метеоризмі рекомендується дієта і ферментні препарати (фестал, панзинорм тощо). Хворим необхідно призначати препарати калію.