Ріс.321-7. Послідовні фотографії хворого акромегалией у віці 28, 49, 55 і 65 років (через 6 місяців після видалення ГР-секретирующие аденоми).
Видно прогресуюче збільшення розмірів носячи і губ. а також шкірних складок, особливо носогубних і лобових. (За Reichlin, 1982.)
Акромегалія -це щось більше, ніж просто косметичні дефекти. Хворі відчувають слабкість і стомлюваність. Підвищується основний обмін, що обумовлює підвищену пітливість. Обструктивні зупинки дихання уві сні можуть бути основною причиною підвищеної сонливості. Більшість хворих скаржаться на порушення з боку нервової та скелетно-м'язової систем, включаючи головні болі, парестезії (часто внаслідок синдрому каналу зап'ястя), м'язова слабкість і артралгії (особливо в області плечей, спини і колін). Гіпертрофія хрящів і кісткові розростання нерідко викликають дегенеративний артрит. Приблизно у 30% хворих виникає гіпертензія, що характеризується зниженою секрецією реніну і альдостерону, що супроводжується збільшенням обсягу плазми і загального змісту натрію в організмі. Майже у всіх хворих на акромегалію з гіпертонією і приблизно у половини без гіпертонії збільшена маса лівого шлуночка серця або потовщені його стінки. Хоча незрозуміло, чи розвивається при акромегалії специфічна кардиопатия, у таких хворих може мати місце застійна серцева недостатність за відсутності будь-яких інших її причин. Розміри багатьох органів, включаючи печінку і нирки, збільшуються, при цьому немає ознак порушення їх функції. Приблизно у 25% хворих розвивається зоб, а у 3% - гіпертиреоз. При обстеженні деякі хворі пред'являли скарги на болі в животі, у інших виявлені пахові грижі (і те, і інше приблизно у 30% хворих). У 10% хворих (іноді рідше) виявляли внутрішньочерепні аневризми.
У хворих на акромегалію очікувана тривалість життя коротшає. Близько 25-50% хворих помирали у віці 50 років, а 65-90% -до 60 років. Підвищена смертність у чоловіків пов'язана головним чином з ураженням серцево-судинної і дихальної систем, а у жінок - переважно судин головного мозку і дихальної системи. При супутньому цукровому діабеті смертність зростає, причому діабет сприяє розвитку атеросклерозу. У таких хворих можна було б припускати почастішання злоякісних новоутворень, оскільки акромегалія супроводжується підвищенням концентрації ростових факторів в крові. Однак незважаючи на те, що, за деякими даними, частота розвитку раку дійсно була більшою серед подібних хворих, ця різниця не досягала статистично значущого рівня. Складчастість шкіри корелює з частотою виникнення поліпів і, можливо, раку товстого кишечника.
Результати лабораторних досліджень. Інсулінорезистентність є у 80% хворих на акромегалію, хоча порушення толерантності до глюкози і клінічно явний цукровий діабет зустрічаються рідше (20-40% і 13-20% відповідно). Часто відзначається гіперкальціурія, пов'язана, по-видимому, з підвищенням рівня 1,25-дигидроксивитамина Dв сироватці крові; камені в нирках є приблизно у 20% хворих. Гіперкальціємія (якщо вона є) обумовлена не самої акромегалией, а, по всій ймовірності, первинним гіперпаратиреоз як однієї зі складових синдрому множинної ендокринної неоплазії I (МЕН I) (див. Гл.334). ГР якимось чином підсилює реабсорбцію 4) осфата в ниркових канальцях. Майже у 50% хворих виявляють гіперпролактинемію, що і обумовлює в основному супутню галакторею, аменорею і зниження лібідо.
Патофізіологія. Майже у всіх хворих на акромегалію і гігантизм знаходять чітко відмежовані аденоми гіпофіза. Найчастіше вони розташовуються в латеральних крилах турецького сідла, де і в нормі локалізується безліч соматотрофов. Іноді пухлини мають ектопічну локалізацію по лінії міграції кишені Ратко: в сфеноідальние синусе або навколо глотки.
В середньому рівні ГР корелюють з розмірами пухлини. Останні зазвичай більше у хворих молодого віку, що вказує на більш швидкий їх ріст у представників цієї вікової групи. До моменту встановлення діагнозу 75% соматотропином - макроаденоми, тоді як 60% або більше пролактіном до цього моменту залишаються мікроаденомамі. Ретельний скринінг на акромегалію з урахуванням найменших клінічних ознак міг би сприяти ранній діагностиці захворювання, коли пухлини ще не досягають великих розмірів.
Імуногістохімічне фарбування і електронна мікроскопія соматотропином допомагають прогнозувати їх еволюцію. У хворих з щільно гранульованими пухлинами акромегалія протікає типово, з повільним неагресивним зростанням аденоми. Бідно гранульовані пухлини також викликають акромегалію, але ростуть швидше і часто впроваджуються в стінки турецького села або поширюються за його межі. Змішані грн- та пролактинсекретуючих аденоми містять як соматотрофов, так і лактотрофи. Такі змішано-клітинні пухлини викликають акромегалію, що супроводжується помірним підвищенням рівня пролактину, і зазвичай не мають агресивним ростом. На відміну від цього аденоми з ацидофільних стовбурових клітин, частина яких забарвлюється і на ГР, і на пролактин, складаються з малодиференційовані попередників соматотрофов і лактотрофов. Такі пухлини ростуть швидко, часто інвазують сусідні тканини і супроводжуються вираженою гіперпролактинемією. Хоча клітини і фарбуються па ГР, клінічні ознаки акромегалії звичайно відсутні. Високодиференційована ацидофильная аденома також містить клітини, які фарбуються на ГР і пролактин, але зростає, мабуть, повільно, являючи собою більш зрілий варіант аденоми зі стовбурових клітин. В цьому випадку є акромегалія з тим чи іншим підвищенням концентрації пролактину. Карциноми, секретирующие гормон росту, зустрічаються рідко, і цей діагноз слід ставити тільки при наявності віддалених метастазів. Пухлини з місцевим інвазивним ростом називають інвазивними аденомами.
Хоча вважається, що акромегалія може обумовлюватися надлишком гипоталамического ГРГ або дефіцитом соматостатина, у більшості хворих на акромегалію насправді виявляють первинну патологію гіпофіза. До доказів гіпофізарної етіології захворювання відносяться низький рівень ГРГ в сироватці хворих на акромегалію, відсутність гіперплазії соматотрофов поза аденоми і відновлення динаміки ГР після успішного видалення соматотрофной аденоми.
Акромегалія, що викликається ГРГ, зустрічається рідко (менше 1%, за сучасними даними). Про це діагнозі слід думати при гістологічному виявленні гіперплазії гіпофізарних соматотрофов, а не аденоми. Найбільш ймовірними джерелами надлишку ГРГ є бронхіальний карциноїд і інсулома. Гіперплазію соматотрофов з акромегалію може викликати і ГРГ, що продукується гипоталамическими гангліоцітамі, які здатні виробляти і соматостатин. Судячи з результатів імунологічного фарбування, ГРГ міститься і в ряді інших пухлин (включаючи дрібноклітинний рак легенів, медулярний рак щитовидної залози і карциноїд тимуса), але в якій кількості він секретується цими пухлинами, невідомо. Такі пухлини зазвичай супроводжуються ектопічної продукцією і АКТГ.
Ектопічна продукція ГР спостерігається рідко, але все ж описана у хворого з інсулома. Розмір пухлини в даному випадку (420г) вказував на вироблення біологічно неактивного ГР, оскільки викликають акромегалію ГР-секретирующие пухлини гіпофіза зазвичай невеликі.