МСЕ та інвалідність при гіпотиреозі
Гіпотиреоз - синдром патологічного зниження функції щитовидної залози в результаті ураження самої залози і регулюють її систем або порушення метаболізму тиреоїдних гормонів (ТГ) на рівні периферичних тканин.
Епідеміологія. Зустрічається у 1-3% населення. Найбільша частота виявлена в районах зобної ендемії (10-20%). Частіше хворіють жінки і люди похилого віку.
Етіопатогенез. Розрізняють первинний (ураження щитовидної залози), вторинний (ураження гіпофіза) і третинний (ураження гіпоталамуса); первинний гіпотиреоз зустрічається в 95% випадків.
Причини первинного гіпотиреозу: ускладнення терапії, високі дози радіоактивного йоду і променевої терапії при злоякісних новоутвореннях шиї; деструктивні ураження щитовидної залози в результаті аутоімунного тиреоїдиту, туберкульозу, інших інфекцій, пухлини; вроджена гіпоплазія або аплазія щитовидної залози; врождешше або придбані дефекти синтезу ТГ; недолік надходження йоду в організм. В результаті дії цих факторів відбувається зменшення маси щитовидної залози і / або пригнічення синтезу ТГ. Рівень тиреотропного гормону (ТТГ) при цьому наростає. Наблюдаегся зменшення активності мітохондрій, зниження утворення енергії та активності катехоламінів.
Вторинний і третинний гіпотиреоз пов'язані з недоліком ТТГ і тиреоліберином (ТРГ), і, відповідно, зі зниженням синтезу ТГ, що обумовлено пухлинами гіпоталамо-гіпофізарної області, інфекціями, судинними ураженнями, променевим і хірургічним втручанням в цих областях, синдромом Шихана, аутоімунними ураженнями гіпофіза , травмами, тиреостатической терапією. Недолік ТТГ і ТРГ часто поєднується з порушенням виділення інших гормонів тропів.
Клініка. Скарги на слабкість, апатію, сонливість, мерзлякуватість, зниження апетиту, запори, набряки. Часто захворювання розвивається настільки повільно, що прояви хвороби можуть бути помітні лише для оточуючих. Об'єктивно: байдужість до оточуючих, амімічное особи, сонливість, повільна мова, зниження слуху, нюху, холодна шкіра, зниження температури тіла, сухість, блідість, жовтувата забарвлення шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, щільні набряки, які не залишають ямок при натисканні (спочатку особа, надключичні ямки, тил кистей, стоп, потім загальні набряки, можливо порожнинні - плевра, перикард, черевна порожнина), брадикардія, гіпотонія, глухі тони серця, зниження легеневої вентиляції, що веде до гіпоксії мозку, запори. При вторинному гіпотиреозі - клініка недостатності інших тропних гормонів гіпофіза.
Класифікація.
За етіології і формі: первинний (після струмектоміі, вроджений і т.д.), вторинний (після гіпофізектоміі) і третинний (після енцефаліту).
За ступенем тяжкості:
I ст. (Легка) - помірно виражена симптоматика, захоплення 131J через 24 ч. Менше 16%, рівень СБЙ знижений;
II ст. (Середньої тяжкості) - виражена симптоматика, захоплення 131J менше 10%, СБЙ - сліди;
III ст. (Важка) - значне ураження ЦНС, серцево-судинної та ін. Систем, важка енцефалопатія, міокардіодистрофія, захоплення 131J дорівнює нулю, СБЙ не визначається.
За стадії гормональної компенсації:
- субклінічний (прихований) характеризується стертостью клінічних симптомів. Помірне підвищення ТТГ; Т4 в нормі або дещо знижений, Тз в нормі, часто спостерігаються коливання ТГ від нормальних до незначно знижених величин;
- гормонально субкомпенсований - симптоми захворювання помірні або різко виражені. Хворі отримують терапію в дозах, що не забезпечують повну гормональну компенсацію, але близьких до оптимальних. Рівень ТГ зазвичай в нормі, при підвищеному ТТГ. Слід проводити корекцію замісної терапії. Найчастіше є обмеження здатності до трудової діяльності, самообслуговування та пересування 1-й ст;
- гормонально компенсований - досягається повна ліквідація проявів захворювання і нормалізація всіх гормональних показників. Може мати місце обмеження здатності до трудової діяльності I ст. в протипоказаних умовах праці.
Первинний гіпотиреоз: зниження поглинання 131J щитовидною залозою (через 24-48 год); після проби з ТТГ захоплення не збільшується; зниження рівня СБЙ; зниження Т3, Т4 і підвищення ТТГ; проба з ТРГ - збільшується рівень ТТГ.
Вторинний гіпотиреоз: рівень ТТГ низький, спостерігається збільшення захоплення 131J щитовидною залозою після проби з ТТГ; при пробі з ТРГ немає відповіді, або він незначний.
Перебіг і прогноз. Захворювання прогресує повільно. Прогноз залежить від основного захворювання. При своєчасної та адекватної терапії сприятливий, в іншому випадку розвиваються ускладнення аж до гіпотиреоїдний коми (летальність 50%).
Принципи лікування. Призначення ТГ, частіше L-тироксину від 25 до 100 мкг / сут. Ефект починає проявлятися через 4-5 тижнів. при вираженому гіпотиреозі через 3-6 міс. Лікування довічне. При вторинному гіпотиреозі, часто поєднується з гіпокортицизмом, замісна терапія глюкокортикоїдами повинна передувати гіреоідной.
Критерії ВУТ. Декомпенсація захворювання, астено-адінаміческіе синдром, стійка артеріальна гіпотонія, прогресування міопатії, серцевої недостатності та інших ускладнень. Терміни ВУТ: при легкій формі гіпотиреозу і проявах декомпенсації - 20-30 дн. при среднетяжелой формі - більше 1,5 міс. При інтеркурентних інфекціях терміни ВУТ подовжуються, так як гіпотиреоз уповільнює регрес патологічного процесу. Повне відновлення працездатності настає через 4-6 міс. після досягнення еутиреозу, особливо в осіб фізичної праці.
Показання для направлення в бюро МСЕ.
Середнього ступеня тяжкості і важкі форми гіпотиреозу: неможливість працевлаштування через ВК без зниження кваліфікації або зменшення обсягу праці; паратиреоїдного недостатність, рецидиви захворювання; ендокринна кардіоміопатія і СН, перикардіальний випіт значного обсягу, що вимагає тривалого лікування, виражені і помірно виражені зміни психіки. Напрямок в бюро МСЕ здійснюється після проведення замісної терапії.
Необхідний мінімум обстеження.
ТГ і ТТГ крові, антитіла до тиреоглобуліну; СБЙ, цукор і електроліти крові, холестерин, тригліцериди, загальний білок і фракції, дослідження функції щитовидної залози за допомогою 131J; сканування щитовидної залози і інші методи, уточнюючі стан уражених органів (електроміографія, Ехо-КГ і ін.), консультація кардіолога, невролога, психолога, висновок ендокринолога.
Протипоказані види і умови праці.
При легкому гіпотиреозі в стадії компенсації і субкомпенсації: важка фізична і розумова праця зі значним нервово-психічним напруженням, несприятливі мікрокліматичні і метеорологічні умови, вплив токсичних речовин, вібрації, робота на висоті, нічні зміни, часті відрядження; робота в екстремальних умовах.
При гіпотиреозі середньої тяжкості і субкомненсаціі протипоказаний фізична праця середньої важкості і розумову працю помірного напруження, робота з запропонованим темпом (конвеєр), водійські професії, роботи, що вимагають швидкого перемикання уваги, прийняття рішення в умовах дефіциту часу.
I група інвалідності встановлюється хворим з вкрай важким гіпотиреозом при наявності необоротних важких змін органів і систем (кардіоміопатія з СН IV ст. По NYHA, мікседема зі схильністю до розвитку гіпотиреоїдний коми, важка міопатія з паралічами, виражені розлади психіки), що веде до обмеження здатності до самообслуговування III ст. пересуванню - III ст .; хворі потребують постійної сторонньої допомоги та догляду.
II група інвалідності встановлюється хворим на тяжку форму гіпотиреозу з вираженими стійкими порушеннями функцій органів і систем, ускладненнями, при неефективності лікування (кардіоміопатія з СН III ст. По NYHA, перикардіальний випіт значного обсягу та ін.); в разі сумнівного клінічного прогнозу при неефективності раніше проведеної терапії; при розвитку паратиреоїдного недостатності після хірургічного лікування захворювань щитовидної залози, що призводить до обмеження здатності до трудової діяльності - III ст. здатності до пересування і самообслуговування - II ст,
III група інвалідності визначається хворим з гіпотиреозом в стадії гормональної компенсації або субкомпенсації з легкими і помірними порушеннями функцій органів і систем, що призводить до обмеження здатності до трудової діяльності I ст. самообслуговування та пересування 0-1 ст. працюючим в протипоказаних видах і умовах праці. Особам молодого віку III група інвалідності встановлюється на період перенавчання та придбання нової професії.
Реабілітація. Диспансеризація хворих, адекватна замісна терапія, своєчасна діагностика і лікування ускладнень. Раціональне працевлаштування та перенавчання інвалідів з метою придбання непротівопоказанной професії.
джерело