Морфологічна діагностика неспецифічного виразкового коліту
Найбільш частими хронічними запальними захворюваннями кишечника є неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хвороба Крона (БК), причина яких не ясна, що багато в чому визначає труднощі їх морфологічної діагностики і диференціальної діагностики, особливо на матеріалі пункційної біопсії. Одним з основних відмінностей хвороби Крона від неспецифічного виразкового коліту є глибина запалення: при хворобі Крона інтенсивність запалення зростає від слизової оболонки (СО) до підслизовому шару і характеризується залученням і глибших шарів, при неспецифічний виразковий коліт запалення обмежується поверхневими відділами стінки кишки, тільки слизової оболонкою. Тому діагностика хвороби Крона за матеріалом біопсій більш важка, ніж НВК.
Клінічно ці захворювання протікають із загостреннями, часто раптовими і непередбачуваними, і ремісіями, спонтанними або пов'язаними з лікуванням.
Макроскопічна картина
Макроскопічні зміни в кишці варіюють в залежності від активності процесу, але зазвичай обмежені слизовою оболонкою. У гострому періоді слизова оболонка волога і блискуча, з наявністю крові і слизу, з численними крапковими крововиливами. Виразки можуть бути різних розмірів і форми - круглі або більш неправильної форми, іноді як географічна карта, зазвичай дрібні, поверхневі, але можуть ставати більш протяжними, з подритимі краями, утворюючи мости слизової оболонки над виразок поверхнею. Множинні зливаються виразки можуть викликати оголення всієї стінки товстої кишки. З боку серози зустрічається повнокров'я, часто більше по протяжності, ніж виразки.
Подальше загоєння виразок веде до утворення піднятих червонуватих сидячих вузликів над плоскою поверхнею - псевдополипов (вони зазвичай дрібні і множинні, але можуть бути і ниткоподібної форми) або довгих множинних поліпів.
Псевдополіпи часто зустрічаються в сигмовидної і низхідній кишці, рідко - в прямій, де переважає пошкодження СО.
В подальшому може з'явитися фиброзирования рубцювання (звуження) і вкорочення товстої кишки. Під час ремісії слизова оболонка стає нормальною. В результаті нерівномірного загоєння слизова оболонка стає переривчастою, гетерогенної і НВК можна сплутати з хворобою Крона.
При важких активних формах товста кишка або її сегмент (частіше в області поперечної ободової кишки) можуть розширюватися - токсичний мегаколон, запалення проникає в підслизовий шар, стінка стоншується і нерідко відбувається її перфорація.
Мікроскопічні зміни в слизовій оболонці кишечника при неспецифічний виразковий коліт
Виразковий коліт характеризується запальною клітинною інфільтрацією власної пластинки, що відрізняється від нормальної слизової оболонки зміною ступеня вираженості, складу і розподілу клітинного інфільтрату.
При НВК посилюється інтенсивність клітинної інфільтрації. Якщо в нормальної слизовій оболонці інфільтрат розташовується переважно у верхній частині СО, під епітелієм, і такий розподіл зберігається при інфекційних колітах, то при НВК інфільтрат поширюється дифузно, тягнучись і в глибоку частину слизової оболонки (рис. 1).
Імуногістохімічне дослідження дозволило нам оцінити якісний склад інфільтрату, використавши моноклональні антитіла до Т-лімфоцитів (СD3), В-лімфоцитів (СD20), макрофагів (СD68). Розсіяні у власній пластинці лімфоцити представлені в основному Т-клітинами, але Т-лімфоцити можуть локалізуватися і межепітеліальних (рис. 2).
В-лімфоцити зосереджені в лімфоїдних фолікулах (рис. 3), але нерідко і дифузно навколо лімфоїдних скупчень (рис. 4). До складу лімфоїдних фолікулів, крім В-лімфоцитів, входило також велике число Т-лімфоцитів (рис. 5), а також макрофагів (рис. 6). Крім лімфоїдних фолікулів, макрофаги також були розсіяні в інфільтраті (рис. 7), часто більш густо розташовуючись в поверхневому відділі СО, під епітелієм (рис. 8).
До складу інфільтрату у власній пластинці входили і поліморфноядерні лейкоцити нейтрофіли і еозинофіли. Особливо багато нейтрофілів виявляється в дні виразки, при PAS-реакції в них виявляється глікоген в цитоплазмі (рис. 9). Наявність глікогену в нейтрофілах служить показником особливої гостроти процесу. Як відзначають А.Н. Маянский і Д.Н. Маянский (1983), лейкоцити потрапляють в кров з кісткового мозку з великою кількістю глікогену в цитоплазмі, в процесі запалення в тканинах відбувається «респіраторний вибух» з виділенням активних форм кисню і витрачанням (окисленням) глікогену. Такі лейкоцити без глікогену можуть здійснювати інші свої функції (фагоцитоз, внутрішньоклітинний лізис і ін.). Отже, присутність глікогену в лейкоцитах служить показником їх здатності до утворення активних форм кисню і впливу останніх на клітини, тобто високої гостроти, активності запалення.
Клітини запального інфільтрату, крім локалізації в основний платівці, можуть розташовуватися і межепітеліальних, всередині пласта епітелію (рис. 10). При цьому виявляються пошкодження клітин епітелію, поява вакуолей в їх цитоплазмі, тобто вакуольна, аж до балонної дистрофії, загибель і десквамація епітелію з утворенням мікроерозій (рис. 11). Скупчення клітин запального інфільтрату межепітеліальних в стінках крипт з подальшим виходом їх в просвіт кріп в результаті лейкопедез або часткової деструкції епітелію веде до накопичення їх в просвіті з утворенням так званих крипт-абсцесів (рис. 12). Вони є характерною ознакою активності виразкового коліту. Хоча криптит і крипт-абцесси зустрічаються, за даними літератури, і при інфекційних колітах, і при хворобі Крона, і при інших колітах, все ж вони більш часті при неспецифічний виразковий коліт (41% проти 19 при хворобі Крона - К. Geboes). У нашому матеріалі вони спостерігалися в 40% випадків. Клітинний склад при цьому різноманітний, в просвіті крипт скупчуються не тільки нейтрофіли, але і лімфоцити, і макрофаги (рис. 13).
Випадково розкидані у власній пластинці фібробласти і шар перікріптальних фібробластів, тісно пов'язаних з епітеліальної базальноїмембраною. Останнім часом встановлено, що вони є міофібробластами, тобто експресують сполучнотканинний маркер виментин і м'язовий маркер гладком'язових альфа-актин (іноді десмин і ін.). При хронічному запаленні, загоєнні ран, склерозі органів міофібробласти можуть з'являтися в стромі, продукуючи матрикс. Вони здатні також скорочуватися (як м'язові клітини), що сприяє стягуванню країв рани, робить рубець більш еластичним, тобто веде до так званого ремоделированию органів. У нашому матеріалі зустрічалися збережені перікріптальние міофібробласти (рис. 14), осередкове відсутність їх (рис. 15), а також скупчення груп цих клітин в ділянках склерозу (рис. 16).
Таким чином, численні морфологічні ознаки НВК можна умовно поділити на є показником гостроти, активності запалення і пов'язані з тривалим хронічним перебігом запалення.
Ознакою загострення НВК служить перш за все поява ерозій і виразок. Хоча ця ознака виявляється зазвичай при ендоскопічному дослідженні, але дрібні ерозії, мікроерозіі часто виявляються тільки при мікроскопічному дослідженні.
Другим важливим мікроскопічним ознакою загострення є виражена запальна інфільтрація з наявністю поліморфноядерних лейкоцитів, часто з глікогеном в цитоплазмі, наявністю межепітеліальних клітин і часто крипт-абсцеси.
Наявність цих ознак дозволяє оцінити і тяжкість загострення як виражену, в нашому матеріалі таких випадків було близько 40%.
До загострень помірної тяжкості відносять випадки, коли один з цих ознак був відсутній або був слабо виражений. Наприклад, відсутність ерозій або виразок при наявності крипт-абцесси, вираженої (іноді очагово) клітинної інфільтрації з наявністю ПЯЛ, межепітеліальних локалізацією інфільтрату. Або навпаки, наявність ерозії, але помірна клітинна інфільтрація, невеликі вогнищеві скупчення нейтрофілів з глікогеном, відсутність крипт-абцесси. Таких випадків в нашому матеріалі було близько 1/3.
До загострень слабкому ступені тяжкості відносять випадки з відсутністю ерозій і виразок, помірної або помірною і слабкою клітинної інфільтрацією, з одиничними нейтрофілами в інфільтратах або їх відсутністю. Таких випадків було близько 20%.
Нарешті, рідко (близько 10% випадків) зустрічається биоптат в стадії ремісії зі слабкою клітинної інфільтрацією, збереженням епітелію.
Оцінка ступеня тяжкості загострення, звичайно, викликає труднощі у випадках нерівномірно вираженого процесу, іноді сумнівності наявності ознаки (невелика кількість клітин в просвіті крипти чи можна розцінювати як крипт-абсцес?), А також при оцінці мікроерозій. Тому описовий відповідь також допомагає оцінювати тяжкість загострення в кожному конкретному випадку.
При мікроскопічному дослідженні матеріалу пункційної біопсії при НВК ми можемо оцінювати і хронічний характер захворювання, що важливо, з огляду на його безсимптомний або малосимптомний клінічний початок в деяких випадках.
Критеріями певної еволюції протягом НВК може служити такий легко визначається ознака, як порушення архітектоніки крипт, наявність вогнищ склерозу у власній пластинці. Застосування иммуногистохимического виявлення гладеньком'язового альфа-актину дозволяє більш детально оцінити тривалість і тяжкість стромальних змін: повна або тільки часткова втрата перікріптальних миофибробластов. Кількість миофибробластов у власній пластинці дозволяє оцінювати і давність процесу, і тенденцію до розвитку рубцювання на місці загибелі крипт.
Наш матеріал для дослідження ми розділили на 3 групи: з ознаками вираженої хронізації процесу - близько 40% випадків, помірною - близько 35% випадків і слабкою хронізації - 25% випадків.
Таким чином, морфологічне дослідження матеріалу ендоскопічних біопсій дозволяє отримати великий обсяг інформації, що стосується характеру змін (діагнозу), іноді і окремих особливостей патогенезу, наприклад переважання імунних механізмів або неспецифічної резистентності, а також оцінки гостроти і тяжкості захворювання, його хронічності і тенденції до загоєнню, особливо при застосуванні додаткових сучасних методів морфологічного дослідження, зокрема иммуногистохимических.
8. Маянскій О.М. Маянский Д.Н. Нариси про нейтрофілів і макрофаги. - Новосибірськ: Наука, 1983. - 283 с.
Запальні захворювання кишечника є однією з складних проблем сучасної гастроентерології.