I. Актуальність теми заняття:
На сучасному етапі розвитку стоматології проблема попередження лікарських помилок і недоліків лікування, попередження пов'язаних з ними ускладнень набувають є все більше значеніе.Поетому дуже важливо знати можливі помилки і ускладнення, розуміти їх причини і вживати необхідних заходів для їх попередження.
II. Навчальні цілі заняття:
- Мати уявлення про ускладнення, які можуть виникати на клінічних та лабораторних етапах виготовлення мостоподібних протезів і отримання робочих відбитків (α - І);
- Знати особливості препарування зубів під мостоподібні протези (α - II);
- Знати принципи лиття (α - II);
- Знати принципи конструювання мостовидних протезів (α - II);
- Вміти виконувати клінічні етапи виготовлення штамповано-паяних і суцільнолитих мостовидних протезів.
III. Цілі розвитку особистості фахівця (виховні)
1. Сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими стоматологічного профілю.
2. Виховувати у студентів почуття відповідальності при наданні стоматологічної допомоги хворим.
IV. міждисциплінарна інтеграція
Найбільшого поширення в клініці ортопедичної стоматології для лікування часткової втрати зубів придбали мостовидні протези. Оскільки вони є лікарськими засобами, їм можна дати оцінку з клінічних позицій. Мостовидні протези є незнімним виглядом зубних протезів, що є перевагою в усіх відношеннях перед знімними конструкціями зубних протезів. За своїми конструктивними особливостями мостовидні протези, маючи малі розміри і майже не контактуючи зі слизовою оболонкою порожнини рота, за винятком ясенного краю, легко сприймаються хворими і адаптація до них проходить швидко і без особливих ускладнень.
Необхідно також відзначити, що мостоподібні протези мають хороші функціональні свойства.Іспользованіе сучасних матеріалів і технологій дозволяє виготовляти мостовидні протези з високими естетичними показниками. Однак лікування часткової втрати зубів мостовидні протезами без достатніх на те показань і при недотриманні правил виконання клінічних та технологічних етапів може призводити до ряду ускладнень.
Помилки і ускладнення при протезуванні мостовидні протезами.
1. Помилки, допущені на клінічних етапах протезування мостовидні протезами (МП).
а) Неправильний вибір і неадекватна оцінка стану опорних зубів (ОС)
б) Неправильне препарування ОС
в) Помилки при отриманні відбитків
г) Помилки при визначенні центральної оклюзії
д) Чи не правильне визначення кольору облицювання
е) Помилки при підгонці та цементування мостовидних протезів
2. Помилки допущені на лабораторних етапах виготовлення мостоподібних протезів.
2.1. Штамповано паяні мостоподібні протези:
а) Помилки при штампуванні коронок
б) Помилки при моделюванні проміжної частини
в) Помилки при споювання частин МП
2.2. Суцільнолиті мостовидні протези:
а) Помилки при моделюванні каркасів литих МП
б) Дефекти лиття
в) Помилки при виготовленні облицювання
1 .Ошібкі і ускладнення на клінічних етапах виготовлення мостоподібних протезів.
А. Найбільш поширеною помилкою є неповноцінне обстеження паціента.Ето може привести до таких ускладнень:
- Функціонально-травматичного перевантаження пародонта опорних зубів або їх антагоністів, в зв'язку з неправильним вибором опорних зубів;
- Порушення функції СНЩС.
Ускладнення при неправильному виборі опорних зубів. Це може привести до втрати як опорних зубів так і їх антагоністів. Перед вибором опорних зубів необхідно чітко розуміти, що будь-яка реставрація повинна бути стійкою до постійних оклюзійних навантажень. Особливо це важливо в незнімної конструкції протеза, оскільки сили раніше діяли на відсутні тепер зуби, передаються через проміжну частину, з'єднувальні і опорні елементи на опорні зуби. Отже, крім фізіологічного навантаження опорні зуби виконують функцію відсутніх зубів. При надмірному препаруванні є небезпека розкриття пульпової камери.
Зуби з відкритою під час препарування пульпою можна використовувати в якості опорних без попереднього ендодонтичного лікування. В іншому випадку занадто велика ймовірність ендодонтичного лікування в майбутньому, що обумовлено руйнуванням опорних структур зуба і самої конструкції протеза.
Пародонт зубів, які плануються використовувати в якості опори протеза, повинен бути здоровим. Опорні зуби не повинні бути рухливими, так як вони будуть нести надмірне навантаження.
При оцінці стану зуба, в якості опори і тканин пародонта враховуються три чинники:
1. Співвідношення висоти коронки і довжини кореня зуба.
2. Конфігурація кореня зуба.
3. Площа поверхні кореня, до якої прикріплений періодонт.
Б. Ускладнення при глибокому препаруванні без виконання певних умов:
- Належного водяного охолодження;
- Переривчастого щадного препарування;
- Облік анатомічної будови зуба.
При невиконанні цих умов можливі травма і термічне пошкодження пульпи зуба і як наслідок - пульпіт, періодонтит.
Помилкою при препаруванні зубів є травмування тканин пародонта, кругової зв'язки зуба. Для виключення цих помилок, опорні зуби потрібно препарувати до рівня ясен.
Надмірне препарування є причиною незадовільної фіксації і частих троянд цементувань МП.
В. Помилки при отриманні відбитків:
Використовуючи силіконову оттискная масу, при отриманні коригуючого шару відбитка необхідно просушувати ясеневий карман.В цій галузі збирається ясенова жідкость.Отпечаток виходить нечітким, неякісне відображення контурів ясенного краю і ясенного жолобка.
Також на цьому етапі можливе зміщення відбитковою ложки, тоді в деяких місцях продавлюється перший базисний шар. Так само під час необережного виведення відбитковою ложки з порожнини рота, можлива деформація відбитка.
Існує ще кілька помилок при отриманні відбитка:
- Недотримання пропорцій бази відбитковою матеріал і активатора;
- Зняття відбитка тільки з однієї щелепи;
- Зняття відбитка альгінатних матеріалом і передача його техніку з затримкою, що призводить до усадки матеріалу.
Г. Грубі помилки при визначенні центральної оклюзії можуть стати причиною неправильного відтворення оклюзійної поверхні МП, і як наслідок, дисфункції жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба, а також відколу облицювання після цементування мосподібніх протезів. З метою профілактики подібних ускладнень доцільно використовувати лицьову дугу і артикулятор, які дозволяють відтворювати індивідуальні рухи нижньої щелепи пацієнта і проводити моделювання оклюзійної поверхні протеза і її корекцію в артікуляторе.Ізготовленние таким чином коронки і мостовидні протези не вимагають корекції оклюзійної поверхні при примірці в роті і фіксації на опорних зубах, що значно підвищує їх функціональні і естетичні якості.
Д. Помилки при неправильному визначенні кольору облицювання:
Колір стін, стелі, підлоги і штор впливає на визначення кольору зубів. Поглинання і віддзеркалення ними світла викликає значні колірні отклоненія.Ідеальной є комбінація нейтрального сірого кольору стін з денним освітленням відповідного рівня яскравості.
Е. Помилки і ускладнення на етапі постійної фіксації мостовидних протезів на опорних зубах цементом:
Погане знежирення і висушування опорних зубів, неправильне замішування цементу (занадто густо або рідко), одночасне цементування декількох мостовидних протезів та коронок. При недостатньо ретельному знежирюванні і висушуванні опорних зубів, використанні занадто рідкого цементу можлива розцементування коронок. Застосувавши занадто густий цемент, можна «недосадіти» протез, що призведе до підвищення прикусу.
2.Ошібкі допущені на лабораторних етапах виготовлення:
2.1 При виготовленні штамповано паяних МП
А. Помилки при штампуванні коронок:
Неточності при виготовленні штампованих коронок зустрічаються досить часто. Методом штампування точну коронку отримати практично неможливо. На моделі немає чіткого відбитка шийки зуба в області краю протеза. Його технік отримує довільно сам під час вирізання стовпчика. В результаті цього коронки можуть бути і широкими і вузькими. Усунути такий недолік можна шляхом отримання подвійного відбитка з попередн ьою ретракция ясенного краю. Широка коронка - якщо при моделюванні віск виявився накладеним на чорнильну лінію або розташувався поруч з нею, неправильно вирізали і оформили гіпсовий стовпчик, недостатнє штампування коронки, або при остаточному штампування відбулося потрапляння мольдіна між коронкою і металевим штампом, на який вона насажена.Шірокая коронка пошкоджує крайової пародонт і підлягає безумовній переробці. Вузька коронка - через надмірну обробку штампів напилками, підрізання її по верхньому краю канавки. Вузька коронка не накладаються на зуб. Якщо вона звужена тільки в області краю (шийки), коронку "розбивають", постукуючи молоточком по краю, укладеному на зуботехніч Ічнею наковальню.Еслі коронка вузька за рахунок загину краю в канавку, її вкорочують до потрібної межі. У всіх інших випадках протез підлягає переробці. Штучна коронка може заважати змиканню зубів в центральній оклюзії і рухи нижньої щелепи в передній і бічних оклюзіях. Це відбувається в тому випадку, якщо лікар недостатньо відпрепаруе тверді тканини з зуба на оклюзійної поверхні. Так само при неправильному моделюванні і неточному штампуванні. У першому випадку свою помилку виправляє лікар. У другому випадку протез підлягає переробці. Якщо при моделюванні був залишений великий зазор між модельованих зубом і антагоністами, виготовлений протез не виконуватиме своїх функцій і також підлягає переробці. Довгі коронки - за неправильного (поглиблене) гравіювання, креслення шийок твердим олівцем, неправильне оформлення колонки, недостатнє підрізання коронкі.Такіе коронки вкорочують при прімерке.Короткіе коронки - через нечіткі відбитки шийок зубів, неправильне оформлення колонки, надмірне підрізання і неохайне полірування коронок.Протез підлягає переробці. Тонкими коронки проявляються через тривалі часті випалу, надмірне кування на ковадлі, подовження часу відбілювання, зловживання шліфуванням на гумовій еластичному колі. Остання дія особливо небезпечно, так як стоншуються в першу чергу кути і грані, що загрожує швидкою появою отворів в коронці.
Б. Помилки при моделюванні проміжної частини МП:
Основна помилка може полягати в тому, що неправильно визначають форму проміжної частини в тому чи іншому відділі щелепи. Також можливо неправильне визначення ширини проміжної частини:
Широка проміжна частина - викликає надмірне навантаження на пародонт опорних зубів, якщо ширше природних зубів то ускладнює очистку проміжної частини. Занадто вузька проміжна частина - може привезти до поломки протеза.
В. Помилки при пайку протеза:
Основна помилка при підготовці до пайки - зміщення коронок зуба.Ето може статися при склеюванні частин мостовидного протеза липким воском. Деформацій ія коронок в процесі пайки - не дотримання правил гіпсування (якщо коронки без попереднього заповнення гіпсом) .Якість з'єднання тіла протеза з коронками залежить від якості пайки, припою, а також площі зіткнення коронки з штучними зубами: При низьких клінічних коронках опорних зубів площа спайки настільки мала, що тіло протеза часто відривається від коронок. Для попередження цього ускладнення при моделюванні - проміжну частину з мовній або піднебінної сторони слід накласти на коронку і тим самим збільшити поверхню спайки.
При виготовленні штамповано-паяних мостоподібних протезів застосовуються кілька видів металів (коронки - з нержавіючої сталі, проміжна частина - кобальто хромовий сплав, припій - срібло, марганець, мідь, цинк, нікель, кадмій, магній). Це може призводити до виникнення гальванічних струмів в порожнині рота (гальванізм). Умовної нормою вважається потенціал до 10 мВ. Якщо ж з'являються печіння, біль, жар у роті, металевий присмак, болі стають нестерпними, болісними і постійними - то такий симптомокомплекс називається гальваноза. Величина мікрострумів у таких хворих коливається від 50 до 150 мВ. Безпаечні мостовидні протези мають деякі переваги перед паяними, але способи їх виготовлення не виключають можливість деформації.
2.2 При виготовленні суцільнолитих МП
Помилки, допущені при моделюванні і литві каркаса суцільнолитого мостоподібного протеза, виявляються на етапі припасування.
А. Помилки при моделюванні каркасів литих МП:
Виникають такі ускладнення, як широкі коронки - внаслідок зайвої кількості компенсаційного лаку. Вузькі коронки - внаслідок використання дуже тонкого шару компенсаційного лаку або моделювання без інших матеріалів, що забезпечують литтєвий усадку металевого сплаву.
Під час конструювання проміжної частини мостовидного протеза потрібно дуже уважно диференціювати її форму в кожному конкретному випадку:
- В жувальної області проміжна частина повністю сідлоподібної форми протипоказана. Ключиця може бути тільки її вестибулярна частина тіла протеза до вершини альвеолярного відростка.
- З оральної сторони проміжна частина повинна бути сферичної форми.
- В області жувальних зубів проміжна частина повинна бути промивної.
Б. Причини дефектів лиття:
1) Недостатня знежирення воскової композиції перед формуванням в вогнетривку масу;
2) Неправильно моделювання литникового дерева. До кожної одиниці індивідуальний ливника діаметром 2,5 мм;
4) Дуже швидке збільшення температури при прогріванні муфеля призводить до виникнення тріщин в формованої масі;
5) недостатньо розігрітий муфель викликає недоліки лиття і порожнечі в виробі;
6) недостатня розплавлення металевого сплаву, перегрів його, наявність сторонніх включень;
7) Недостатній момент обертання литниково центрифуги.
В. Помилки при виготовленні облицювання:
При неправильній підготовці литого каркаса можуть виникати ускладнення у вигляді сколів і утворення тріщин в облицювальній шарі.
Причин цього виду ускладнень кілька. Найбільш поширені помилки:
1) неправильне моделювання каркаса МП;
2) проміжна частина великої протяжності;
3) занадто тонка проміжна частина каркаса;
4) проміжна частина консольного типу;
5) неправильна обробка металевої поверхні каркаса;
6) гладка поверхня каркаса з недоліком ретенційних перлів;
7) забруднення каркаса;
8) помилки під час грунтового шару покриття (маскувального лаку);
9) помилки при створенні прес-форми;
10) порушення режиму полімеризації пластмаси;
11) неправильне моделювання оклюзійної поверхні.
Помилки які виявляються в клініці при пріпасовці мостовидних протезів.
1) Невідповідність кольору протеза до природних зубів, викликане підбором кольору при штучному освітленні;
2) Тонкий шар облицювального покриття внаслідок недостатньо препарованого зуба або виготовлення дуже товстого каркаса;
3) Просвічування металевого каркаса, який змінює колір конструкції;
4) Невідповідність оклюзійної поверхні протеза може бути наслідком моделювання без урахування зубів-антогонистов, без артикулятора або неправильної загіпсовці моделей.
Тиск неправильно змодельованої проміжної частини мостовидного протеза при її приляганні до слизової оболонки альвеолярного відростка може викликати порушення кровообігу і утворення декубітальних виразок, що призводить до запально-дистрофічних змін слизової оболонки альвеолярного відростка.