Під міхурово-сечовідним рефлюксом мається на увазі ретроградний струм сечі з сечового міхура в сечовід і нирку. У 1898 році Young встановив, що ПМР не виникає в нормальному сечовому міхурі. Роботи Hutch і Hodgson 1 957 виявили зв'язок ПМР і інфекції сечових шляхів і рубцювання ниркової паренхіми на тлі загострень пієлонефриту і відкрили сучасний етап в лікуванні рефлюксу.
Рис.1 Основні причини виникнення ПМР
НВД -нейровезікальная дисфункція
ОВ0П- інфравезікальная обструкція
Нормальне міхурово-сечовідного сполучення характеризується наявністю косо розташованого гирла сечоводу і певною довжиною підслизової частини сечоводу (залежить від віку), довжина якої значно перевищує діаметр сечоводу. Подібна анатомічна конфігурація забезпечує роботу соустя по типу пасивного клапанного механізму Tanagho 1965, King 1974. У міру наповнення сечового міхура і підвищення внутріпузирного тиску стінка міхура розтягується, надаючи вплив на «дах» верхню частину мочеточникового тунелю. В результаті сечовід здавлюється, його просвіт закривається, і таким чином виникає перешкода ретроградного току сечі (Рис.2).
Рис.2 Механізм виникнення ПМР
А. довгий підслизовий тунель, сеча всередині міхура здавлює просвіт сечоводу (внутріпузир-ного подслизистого відділу) і перешкоджає рефлюксу
Б. короткий підслизовий тунель немає антірефлюкс-ного механізму.
Періодичне підвищення внутріпузирного тиску, наприклад під час сечовипускання, при фізичному навантаженні, в вертикальному положенні, при кашлі, негайно викликає опір зворотному току сечі. Цей ефект доповнюється активним скороченням м'язів в області сечоміхурового трикутника (Льєто) і перистальтику сечоводу Stephens (1962), Ecksman (1966).
Короткий підслизовий тунель, запальні зміни слизової сечового міхура, високе Внутрішньоміхурове тиск (нейрогенні розлади сечового міхура), звуження уретри, фімоз та ін.) Сприяють виникненню рефлюксу. Появі рефлюксу можуть сприяти слабкість детрузора (атонія, пороки хребта - спинальний сечовий міхур), анатомічні дефекти сечового міхура (дивертикул, уретероцелє). Проте з віком підслизовий відділ сечоводу має тенденцію до подовження і схильність до рефлюксу може зникнути King (1974).
Принципово важливе значення має поняття інтраренального рефлюксу (ІРД) - зворотний закид сечі в чашечках через канальці в тканину нирки. існування ИРР встановлено як клінічно Rolleston (1974) так і експериментально Hodgson (1975) (Рис.3).
Рис.3 Схема інтраренального рефлюксу.
А.Обичное косе розташування гирл збірних канальців при їх впадінні в прості сосочки перешкоджає ИРР, в той час як конфігурація усть, що впадають в складні сосочки (Б). сприяє виникненню рефлюксу. Тиском критичним для виникнення ИРР, вважається 35мм Нg в складних сосочках Thomsen (1982) .В експерименті такий тиск може викликати утворення рубців навіть при відсутності інфекції Hodson CJ (1975), Heptinstall RH (1984). Якщо в сечовому міхурі тиск піднімається до вказаного рівня, то це несе в собі ризик ураження нирок. Для того ж, щоб викликати інтраренального рефлюкс в простих сосочках, потрібно більш високий тиск.
Види ПМР дуже різноманітні, що зумовило численні спроби створення класифікацій. Виділявся рефлюкс низького тиску (пасивний) - виникає під час наповнення сечового міхура при мікціонних цистоуретрографія і високого тиску (активний) - тільки під час сечовипускання. Рефлюкс обумовлений вродженою недостатністю міхурово-сечовідного сегмента, вважають первинним. а розвивається на тлі обструкції (клапан задньої уретри, меатостеноз, стеноз уретри) або нейрогенної дисфункції сечового міхура - вторинним. Крім того прийнято розділяти рефлюкс на простий і ускладнений, при цьому до ускладненого відносять рефлюксірующій мегауретер, рефлюксірующій сечовід при дивертикулі або уретероцелє і рідкісні випадки поєднання рефлюксірующего сечоводу з ипсилатеральной (з тієї ж сторони) обструкцією піелоуретрального сегмента або міхурово-сечовідного сегмента. Однак більшість найпоширеніших класифікацій засноване на кількісній оцінці ступеня рефлюксу Levitt SB (1981), В даний час застосовується міжнародна класифікація рефлюксу за ступенем, представлена (на Рис.4) Dwoskin JY (1973).
Рис.4. Міжнародна классіфікаціяПМР
1ст. закид сечі в нижню третину сечоводу
2ст. рефлюкс до миски
3ст. рефлюкс до миски з розширенням ЧЛС
4ст. рефлюск з деформацією форнікс і вигинами сечоводу
5ст. рефлюкс з різким розширенням мочеточніка.ЧЛС і зниженням функції нирки
У цій класифікації враховується не тільки рівень зворотного струму сечі і наявність розширення сечоводу і ниркової балії, але також і виникають в результаті рефлюксу анатомічні зміни зводу чашок.
При Iст. ПМР на цістограмм візуалізується нерозширена сечовід, в той час як при IIст. ступеня - не тільки сечовід, а й Нерасшіренние таз і чашечки. При рефлюксі IIIст. є легке або помірне розширення або вигини сечоводу, а також легке або середнього ступеня розширення ниркової миски та чашок. Склепіння, однак, залишаються загостреними або мінімально закругленими. Як тільки кути склепінь повністю закругляются, розвивається IV ступінь рефлюксу, при цьому сосочки в більшості чашок можуть ще визуализироваться. Зникнення сосочків разом зі збільшенням розширення і вигинів розцінюється як V ступінь рефлюксу.
Діагностика ПМР проводиться за допомогою МЦУГ (мікціонних цистоуретрографія) з контрастною речовиною або ізотопом. Велику обережність слід дотримуватися, щоб уникнути виникнення або посилення рефлюксу в зв'язку з технічними особливостями проведення обстеження. Контрастну речовину, не дуже концентроване, слід нагрівати до температури тіла дитини. Контраст вводять в сечовий міхур через тонкий катетер під помірним тиском, повільно, без анестезії. Обсяг рідини, що вводиться залежить від віку дитини. Доцільно орієнтуватися на дані попередньо зібраного ритму спонтанних сечовипускань. Протягом трьох днів дитина без нагадувань, за власним бажанням мочиться в горщик. Батьки записують число сечовипускань і обсяг кожної порції сечі. Саме середній об'єм сечі при сечовипусканні повинен враховуватися при введенні кількості контрастної речовини в сечовий міхур. У класичному варіанті цистоуретрографія передбачає виконання двох знімків. Перший після введення контрастної речовини до відчуття позиву. Оцінюючи перший знімок рентгенологи виключають пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс. Другий знімок виконують при мікціі в повороті дитини в три чверті, для кращої візуалізації сечівника. Закид сечі в сечовід або балію при мікціі свідчить про наявність активного ПМР.
При обстеженні хворих з підозрою на ПМР звертають пильну увагу на стан верхніх відділів сечової системи (нирки і сечоводи). Ультразвукове дослідження з вимірюванням розмірів чашок, балії, паренхіми і сечоводу з оцінкою кровотоку паренхіми нирки за допомогою колірного картування дозволяє отримати загальне уявлення про стан нирок. Екскреторна урографія при ПМР вказує на ступінь збереження функції нирок, розмірах ЧЛС і формі сечоводів. Пізні знімки під час спорожнення сечовому міхурі дають інформацію про скорочувальної здатності сечоводів і прохідності піелоуретерального і уретеровезікального сегментів. Радіоізотопне дослідження при ПМР. проводиться в динаміці, дозволяє оцінити по функції нирок ефективність консервативного лікування. Прогресуючий нефросклероз при ПМР поряд з інфекцією сечових шляхів і зберігається ПМР (або збільшується ступінь ПМР), вважається визначальним фактором для проведення хірургічних втручань.
Окремим пацієнтам доцільно проведення цістоуретроскопіі. Стан усть, їх розмір, форма, ступінь змикання, довжина підслизового тунелю (Рис. 5)
В- у вигляді стадіону 28%
Д- латеральное 83%
Е - у вигляді лунки для гольфу 100%
Рис.5 Варіанти форми гирла сечоводу
Трабекулярную або ознаки запалення слизової сечового міхура можуть впливати на вибір тактики і методу лікування. Трабекулярную слизової підтверджує наявність нейрогенних дисфункцій сечового міхура або детрузорно-сфінктерную діссенергію, поряд з ознаками циститу дані зміни вимагають попередньої медикаментозної терапії і физиолечения. Діти з прискореним сечовипусканням, імперативними позивами, нетримання сечі повинні пройти обов'язкове уродинамическое обстеження включає ритм спонтанних сечовипускань, цістометрію, урофлоуметрію.
Застосовуються наступні види оперативних втручань. субтрігональная ін'єкція (ендоскопічне введення болюса колагену, уродекса, вантріса або інертного речовини під гирлі в трикутнику Льєто). (Рис.6) і відкриті операції:
екстравезікальная детрузорорафія (укладання сечоводу в підслизовий шар без розтину просвіту сечового міхура) Грегуар, Hutch; інтрапузирное просування сечоводу (Cohen, Politano-Leadbetter) (Рис.7).
Рис.6. Ендоскопічне лікування рефлюксу пункційне введення об'емобразующего речовини в підслизовий шар сечоводу (в результаті гирлі змикається)
Рис.7 Відкриті операції по лікуванню ПМР
Уретероцісто-неоімплантаціей
з антірефлюксной захистом по Cohen
Вибір методу лікування залежить від безлічі факторів і проводиться індивідуально в кожному конкретному випадку. Ефективність лікування ПМР залежить від повноти обстеження, виявлення всіх чинників сприяють виникненню ПМР і раціонально підібраному консервативного лікування, або оптимальному методу оперативної корекції. Сьогодні крім відкритих операцій ми широко використовуємо лапароскопічну реімплантацію сечоводу по екстравезікальной методикою
Доктор Рудін Ю.Е.