Методика субтотальної колектомія
Принцип субтотальної колектомія - резекція всієї (або більшої частини) ободової кишки зі збереженням прямої кишки (і частини сигмовидної кишки) без тазової диссекции:
• Рак / поліпи: онкологічна резекція + мукозектомія з подальшим наглядом (фібросігмоідоскопія амбулаторно), прийнятна функція прямої кишки.
• Повільно-транзитний запор: колектомія з ІРА або резекція з ілеосігмоідним (в середній третині) анастомозом; малий обсяг резекції => запори, великий обсяг резекції => діарея (15%).
• ВЗК: абдомінальний колектомія з ІРА у ретельно відібраних хворих в залежності від ситуації (у 30-60% хворих в подальшому слід дотримуватися проктектоміі).
а) Місце проведення. стаціонар, операційна.
б) Альтернатива.
• Лапароскопічний доступ.
• Колектомія з формуванням кінцевий ілеостоми.
• Проктоколектомія з формуванням тонкокишечного J-резервуара або кінцевий ілеостомою.
в) Показання для субтотальної колектомія.
• Спадковий неполіпозний колоректальний рак ННПРТК.
• Сімейний аденоматоз товстої кишки і його аттенуіровані варіант з можливістю збереження прямої кишки (<20 полипов).
• Множинний синхронний рак і / або поліпи.
• Рефрактерний до лікування медленнотранзітний запор.
• Виразковий коліт з можливістю збереження прямої кишки і її адаптаційної здатності.
• Хвороба Крона: збереження прямої кишки, хороша функція сфінктера, відсутність активних періанальних проявів.
г) Підготовка до субтотальної колектомія.
• Повне обстеження товстої кишки з гістологічним дослідженням в усіх планових випадках, маркування татуюванням найбільш дистальних поліпів, ректороманоскопія для виявлення раку прямої кишки.
• Механічна підготовка кишки (традиційно) або без підготовки (розвивається концепція).
• Установка сечовідних стентів у випадках повторних операцій або виражених анатомічних змін (наприклад, при запаленні).
• Маркування місця формування стоми.
• Антибиотикопрофилактика.
• При ВЗК: фізіологічні дослідження адаптаційної здатності прямої кишки; дослідження тонкої кишки за допомогою капсули або КТ ентерографіі для виключення ознак залучення, стресова доза стероїдів (якщо необхідна), припинення прийому інших імуносупресорів.
д) Етапи операції субтотальної колектомія.
1. Положення пацієнта: модифіковане положення для промежинного каменерозсікання.
2. Лапаротомія:
а. Середньо- (нижне-) серединна: нижня лапаротомія вважається достатньою, якщо можна досягти шлунок, в іншому випадку, розріз повинен бути продовжений вище пупка.
б. Альтернативний доступ: поперечна надлобковая лапаротомія (з перетином прямих м'язів), по Пфанненштилю (поперечний розтин шкіри і апоневрозу з розведенням прямих м'язів живота).
3. Установка абдомінального Ранорозширювач і ручних дзеркал для експозиції спочатку правих, а потім лівих відділів ободової кишки.
4. Ревізія черевної порожнини: місцева резектабельность, вторинні патологічні зміни (печінка / жовчний міхур, товста кишка, жіночі статеві органи, тонка кишка), інші зміни.
5. Визначення дистальної межі резекції:
а. Колектомія: верхнеампулярном відділ прямої кишки (злиття тений).
б. Резекція (ННПРТК, медленнотранзітний запор): проксимальна частина сигмовидної кишки / рівень найбільш дистального поліпа (ННПРТК) або середня третина сигми (медленнотранзітний запор).
6. Мобілізація правої половини ободової кишки: починається від ілеоцекального з'єднання і триває уздовж латерального каналу до печінкового вигину. Анатомічні орієнтири: сечовід, дванадцятипала кишка (уникати травми!).
А - видалення товстої кишки,
Б - накладення илеоректального анастамоза.
7. Розтин електронні сумки: онкологічні принципи резекції вимагають виконання, принаймні, геміоментектоміі з боку пухлини; поділ шлунково-ободової зв'язки проводиться в кілька етапів (при доброякісному захворюванні сальник можна зберегти, відокремивши його від поперечно-ободової кишки).
9. Остаточна мобілізація селезінкової вигину з поетапної перев'язкою, виділення дистального сегмента поперечно-ободової і проксимального сегмента низхідній кишок. Слід уникати надривів капсули селезінки.
10. Послідовне лігування і перетин судин після повної мобілізації від клубової до сигмоподібної кишки; перед перетином - контроль локалізації сечоводів.
11. Перетин термінальній клубової кишки 75 мм лінійним степлером.
12. Дистальная межа резекції: поетапне розсічення брижі або мезоректум між зажимами з перев'язкою.
13. Перетин в області дистальної межі резекції за допомогою акумуляторної 75 мм лінійного степлера або поперечного лінійно-ріжучого степлера.
14. Видалення препарату і макроскопічне дослідження: верифікація діагнозу. У сумнівних випадках термінове гістологічне дослідження заморожених зрізів кордонів резекції.
15. А) степлерних ілеоректального анастомоз (ІРА) «кінець в кінець» або ілеосігмоідний анастомоз (ПСА): кисетний шов на проксимальному кінці кишки (ручний, апаратний) зав'язується на введеної в просвіт голівці циркулярного степлера максимально можливого розміру. Введення степлера в пряму кишку і формування анастомозу без натягу. Перевірка цілісності кілець.
Б) Функціональний ІСА «кінець в кінець»: в паралельно розташовані клубову і сигмовидную кишку вводиться лінійно-ріжучий апарат і формується анастомоз «бік у бік»; залишився просвіт обох кишок закривається лінійним або лінійно-ріжучим степлером.
16. Перевірка анастомозу: занурення в воду, перекриття кишки пальцями проксимальніше анастомозу і інсуффляція повітря в пряму кишку.
17. Необхідність в дренуванні і МГЗ зазвичай відсутня.
18. Ушивання рани.
е) Анатомічні структури, схильні до ризику пошкодження. обидва сечоводу, дванадцятипала кишка, мезентеріальні судини, яєчкові / яєчникові судини.
ж) Післяопераційний період.
• Ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти і блювоти) і швидке розширення дієти в міру переносимості. Зниження дози стероїдів, якщо необхідно.
з) Ускладнення субтотальної колектомія.
• Кровотеча (пов'язане з хірургічним втручанням): неадекватне лігування судин, розриви селезінки, яєчкові / яєчникові судини.
• Неспроможність анастомозу (2%): технічні помилки, натяг, неадекватне кровопостачання, високі дози стероїдів, виснажені хворі.
• Пошкодження сечоводу (0,1-0,2%).