МЕТОДИКА реєстрації електрокардіограми
МЕТОДИКА реєстрації електрокардіограми
Електрокардіографічні відведення. Електрокардіограма - це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або навколишнього серце провідного середовища при поширенні хвилі збудження по серцю. Запис ЕКГ проводиться за допомогою електрокардіографів - приладів, які реєструють зміни різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад, на поверхні тіла) під час його збудження. Сучасні електрокардіографи відрізняються високим технічним досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальний, так і багатоканальну запис ЕКГ.
Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, фіксують за допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, що існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Останні підключаються до гальванометра електрокардіографа: один з електродів приєднують до позитивного полюсу гальванометра (це позитивний, або активний, електрод відведення), другий електрод - до його негативного полюса (негативний, або індиферентний, електрод відведення).
В даний час в клінічній практиці найбільш широко використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковою при кожному електрокардіографічному обстеженні хворого: 3 стандартних відведення, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок і 6 грудних відведень.
Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця і розташованими у фронтальній площині - на кінцівках. Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червона маркіровка), лівій руці (жовта маркування) і на лівій нозі (зелена маркування) (рис. 3.1). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключати
чення заземлюючого проводу (чорна маркування). Стандартні відведення від кінцівок реєструють при наступному попарном підключенні електродів:
• I відведення - ліва рука (+) і права рука (-);
• II відведення - ліва нога (+) і права рука (-);
• III відведення - ліва нога (+) і ліва рука (-).
Знаками (+) і (-) тут позначено відповідне підключення електродів до позитивного або негативного полюса гальванометра, тобто вказані позитивний і негативний полюс кожного відведення.
Внизу - трикутник Ейнтховена, кожна сторона якого є віссю того чи іншого стандартного відведення
Як видно на рис. 3.1, три стандартних відведення утворюють рівносторонній трикутник (трикутник Ейнтховена), вершинами якого є права рука, ліва рука і ліва нога з встановленими там електродами. У центрі рівностороннього трикутника Ейнтховена розташований електричний центр серця, або точковий єдиний серцевий диполь, однаково віддалений від усіх трьох стандартних відведень. Гіпотетична лінія, що з'єднує два електроди, які беруть участь в утворенні електрокардіографічного відведення, називається віссю відведення. Осями стандартних відведень є сторони трикутника Ейнтховена. Перпендикуляри, проведені з центру серця, тобто з місця розташування єдиного
серцевого диполя, до осі кожного стандартного відведення, ділять кожну вісь на дві рівні частини: позитивну, звернену в бік позитивного (активного) електрода (+) відведення, і негативну, звернену до негативного електроду (-).
Посилені відведення від кінцівок
Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергер в 1942 р Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, на якій встановлений активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука або ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок (рис. 3.2) . Таким чином, в якості негативного електрода в цих відведеннях використовують так званий об'єднаний електрод Гольдбергера, який утворюється при з'єднанні через додатковий опір двох кінцівок. Три посилених однополюсних відведення від кінцівок позначають таким чином:
• aVR - посилене відведення від правої руки;
• aVL - посилене відведення від лівої руки;
• aVF - посилене відведення від лівої ноги.
Позначення посилених відведень від кінцівок походить від перших букв англійських слів: «а» - augemented (посилений); «V» - voltage (потенціал); «R» - right (правий); «L» - left (лівий); «F» - foot (нога).
Внизу - трикутник Ейнтховена і розташування осей трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок
Як видно на рис. 3.2, осі посилених однополюсних відведень від кінцівок отримують, поєднуючи електричний центр серця з місцем накладення активного електрода даного відведення, тобто фактично - з однією з вершин трикутника Ейнтховена. Електричний центр серця як би ділить осі цих відведень на дві рівні частини: позитивну, звернену до активного електроду, і негативну, звернену до об'єднаного електроду Гольдбергера.
Шестіосевая система координат
Стандартні і посилені однополюсні відведення від кінцівок дають можливість зареєструвати зміни ЕРС серця у фронтальній площині, тобто в площині, в якій розташований трикутник Ейнтховена. Для більш точного і наочного визначення різних відхилень ЕРС серця в цій фронтальній площині була запропонована так звана шестіосевая система координат [Bayley, 1943]. Вона виходить при поєднанні осей трьох стандартних і трьох посилених відведень від кінцівок, проведених через електричний центр серця. Останній ділить вісь кожного відведення на позитивну і негативну частини, звернені відповідно до активного (позитивному) або до негативного електроду (рис. 3.3).
Мал. 3.3. Шестіосевая система координат по Bayley. Пояснення в тексті
Електрокардіографічні відхилення в різних відведеннях від кінцівок можна розглядати як різні проекції однієї і тієї ж ЕРС серця на осі даних відведень. Тому, зіставляючи амплітуду і полярність електрокардіографічних комплексів в різних відведеннях, що входять до складу шестіосевой системи координат, можна досить точно визначати величину і напрям вектора ЕРС серця у фронтальній площині.
Напрямок осей відведень прийнято визначати в градусах. За початок відліку (0) умовно приймається радіус, проведений строго горизонтально з електричного центру серця вліво у напрямку до позитивного полюса I стандартного відведення. Позитивний полюс II стандартного відведення розташований під кутом + 60 °, відведення aVF - під кутом + 90 °, III стандартного відведення - під кутом + 120 °. aVL - під кутом - 30 °, а aVR - під кутом - 150 ° до горизонталі. Вісь відведення aVL перпендикулярна осі II стандартного відведення, вісь I стандартного відведення перпендикулярна осі aVF, а вісь aVR перпендикулярна осі III стандартного відведення.
Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson в 1934 р реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим в певних точках на поверхні грудної клітки (рис. 3.4), і негативним об'єднаним електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні через додаткові опору трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги), об'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).
Зазвичай для запису ЕКГ використовують 6 позицій активних електродів на грудній клітці:
• відведення V1 - в IV міжребер'ї по правому краю грудини;
• відведення V2 - в IV міжребер'ї по лівому краю грудини;
• відведення V3 - між другою і четвертою позицією (див. Нижче), приблизно на рівні V ребра по лівій парастернальних лінії;
• відведення V4 - в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії;
• відведення V5 - на тому ж горизонтальному рівні, що і V4, по лівій передній пахвовій лінії;
• відведення V6 - по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 і V5.
На відміну від стандартних і посилених відведень від кінцівок грудні відведення реєструють зміни ЕРС серця переважно в горизонтальній площині. Як показано на рис. 3.5, вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що з'єднує електричний центр серця з місцем розташування активного електрода на грудній клітці. На малюнку видно, що осі відведень V1 і V5, а також V2 і V6 виявляються приблизно перпендикулярними
Діагностичні можливості електрокардіографічного дослідження можуть бути розширені при застосуванні деяких додаткових відведень. Їх використання особливо доцільно в тих випадках, коли звичайна програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ не дозволяє досить надійно діагностувати ту чи іншу електрокардіографичну патологію або вимагає уточнення деяких кількісних параметрів виявлених змін.
Методика реєстрації додаткових грудних відведень відрізняється від методики запису 6 загальноприйнятих грудних відведень лише локалізацією активного електрода на поверхні грудної клітки. Як електрод, з'єднаний з негативним полюсом кардіографа, використовують об'єднаний електрод Вільсона.
Однополюсні відведення V7-V9 використовують для більш точної діагностики вогнищевих змін міокарда в заднебазальних відділах ЛШ. Активні електроди встановлюють по задній пахвовій (V7), лопатки (V8) і паравертебральной (V9) лініях на рівні горизонталі, на якій розташовані електроди V4-V6 (рис. 3.6).
Двополюсні відведення по Небу. Для запису цих відведень застосовують електроди, використовувані для реєстрації трьох стандартних відведень від кінцівок. Електрод, зазвичай встановлюється на правій руці (червона маркіровка проводу), поміщають в друге міжребер'ї по правому краю грудини; електрод з лівої ноги (зелена маркування) переставляють в позицію грудного відведення V4 (у верхівки серця), а електрод, розташований на лівій руці (жовта маркування), поміщають на тому ж горизонтальному рівні, що і зелений електрод, але по задній пахвовій лінії ( рис. 3.7). Якщо перемикач відведень електрокардіографа знаходиться в положенні I стандартного відведення, реєструють відведення «Dorsalis» (D). Переміщаючи перемикач на II і III стандартні відведення, записують відповідно відведення «Inferior» (I) і «Anterior» (A). Відведення по Небу застосовуються для діагностики вогнищевих змін міокарда задньої стінки (відведення D), передньо стінки (відведення А) і верхніх відділів передньої стінки (відведення I).
Відведення V3R-V6R, активні електроди яких поміщають на правій половині грудної клітини (рис. 3.8), використовують для діагностики гіпертрофії правих відділів серця і вогнищевих змін ПЖ.
Техніка реєстрації електрокардіограми
Для отримання якісного запису ЕКГ необхідно строго дотримуватися деяких загальних правил її реєстрації.
Умови проведення дослідження. ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод: фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів, електромоторів, розподільних електрощитів і т.д. Кушетка повинна знаходитися на відстані не менше 1,5-2 м від проводів електромережі. Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру зі вшитой металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.
Дослідження проводиться після 10-15 хв відпочинку і не раніше ніж через 2 години після прийому їжі. Запис ЕКГ проводиться звичайно в положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє домогтися максимального розслаблення м'язів. Попередньо фіксують прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, його вік, дату і час дослідження, номер історії хвороби і діагноз.
Накладення електродів. На внутрішню поверхню гомілок і передпліч в нижній їх третині за допомогою гумових стрічок або спеціальних пластмасових затискачів накладають 4 пластинчастих електрода, а на груди встановлюють один або кілька (при
багатоканального запису) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску чи приклеивающиеся одноразові грудні електроди. Для поліпшення контакту електродів з шкірою і зменшення перешкод і наведених струмів в місцях накладення електродів необхідно попередньо знежирити шкіру спиртом і покрити електроди шаром спеціальної струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально знизити межелектродное опір.
При накладенні електродів не слід застосовувати марлеві прокладки між електродом і шкірою, змочені розчином 5-10% розчину хлориду натрію, які зазвичай в процесі дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний опір шкіри і можливість появи перешкод при реєстрації ЕКГ.
Підключення проводів до електродів. До кожного електроду, встановленому на кінцівках або на поверхні грудної клітки, приєднують провід, що йде від електрокардіографа і маркований певним кольором. Загальноприйнятою є такі позначки вхідних проводів: права рука - червоний колір; ліва рука - жовтий колір; ліва нога - зелений колір; права нога (заземлення пацієнта) - чорний колір; грудної електрод - білий колір.
При наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до електроду V1 підключають дріт, що має червоне маркування наконечника; до електрода V2 - жовту, V3 - зелену, V4 - коричневу, V5 - чорну і V6 - синю або фіолетову. Маркування інших проводів та ж, що і в одноканальних електрокардіографах.
Вибір посилення електрокардіографа. Перш ніж починати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа необхідно встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіограф передбачена можливість подачі на гальванометр стандартного калібрувального напруги, рівного 1 mV (рис. 3.9).
Зазвичай посилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликало відхилення гальванометра і реєструючої системи, що дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа і реєструють калібрувальний мілівольт. При необхідності можна змінити посилення: зменшити при занадто великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5 мм) або збільшити при малій їх амплітуді (1 mV дорівнює 15 або 20 мм).
На початку кожного запису ЕКГ показаний контрольний мілівольт
В сучасних електрокардіографах передбачена автоматична калібрування посилення.
Запис електрокардіограми. Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL і aVF) і грудних відведеннях (V1-V6). У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм. з 1. Меншу швидкість (25 мм. З-1) використовують при необхідності більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.