Методика проведення навантажувальних робіт

Методика проведення навантажувальних робіт

Перед проведенням навантажувального тесту необхідно оцінити стан пацієнта і звернути особливу увагу на наявність наступних чинників.

Скарги і анамнез.
- Тип, характер, тривалість і іррадіація больових відчуттів.
- Типова стенокардія.
- Атиповий больовий синдром в грудній клітці.
- Супутні симптоми.
- Алергія вказівки на наявність інших захворювань:

• артеріальна гіпертонія;
• цукровий діабет;
• ожиріння;
• хронічні захворювання легень;
• неврологічні захворювання, включаючи когнітивні розлади;
• фізичні обмеження;
• прийом лікарських препаратів.

- Загальний рівень фізичної активності.
- Рекомендується також провести мінімальне безпосереднє обстеження пацієнта з визначенням ЧСС і АТ, а також зареєструвати ЕКГ у спокої.

Необхідно заздалегідь пояснити пацієнтові методику проведення дослідження та внести необхідні корективи в режим.
- За 3 год до дослідження пацієнт не повинен приймати їжу.
- Якщо пацієнт курить, то йому слід утриматися від куріння протягом не менше 3 годин до дослідження.
- Протягом 12 годин до обстеження пацієнту не рекомендують виконання незвичної або важкого фізичного навантаження.
- За 48 годин до дослідження слід скасувати адреноблокатори (крім тих випадків, коли мета дослідження полягає в оцінці ефективності антиангінальної терапії) та інші пролонговані антиангінальні препарати.
- Рекомендують принести з собою список прийнятих лікарських препаратів.
- Необхідно взяти з собою легку зручний одяг і спортивне взуття, а також рушник.

При проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням переслідують дві основні мети:
- визначення толерантності пацієнта до фізичного навантаження;
- виявлення клінічних та електрокардіографічних ознак ішемії міокарда, обумовлених коронарною недостатністю, з метою діагностики ішемічної хвороби серця.

Під час проведення тесту з фізичним навантаженням моніторіруют три головних параметра:
- клінічна реакція випробуваного на фізичне навантаження (тобто поява задишки, запаморочення, болі в грудній клітці, розвиток типового нападу стенокардії, а також порушення стану за шкалою Борга);
- гемодинамічний відповідь (тобто частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, подвійне твір, пікова фізичне навантаження);
- зміни ЕКГ під час проведення проби з фізичним навантаженням і протягом фази відновлення.

При наявності таких вихідних змін на ЕКГ інтерпретація результатів електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням практично неможлива, і в цих випадках показано проведення альтернативних тестів:
- повна блокада лівої ніжки пучка Гіса;
- синдром WPW;
- виражена гіпертрофія лівого шлуночка;
- депресія сегмента ST більше 1 мм;
- лікування дигоксином;
- ЕКС-нав'язаний шлуночковий ритм.

Для стрес-тестів незалежно від способу дозування навантаження існують загальні принципи:
- рівномірність навантаження - навантаження від щабля до щабля не повинна дозироваться хаотично, а поступово збільшуватися, щоб забезпечити належну адаптацію серцево-судинної системи на кожному ступені, що дозволить провести точну діагностику;
- фіксована тривалість кожного ступеня; в усьому світі прийнята тривалість ступеня навантаження, що дорівнює 3 хв;
- починати пробу потрібно з мінімального навантаження - для ВЕМ це величина, що дорівнює 20-40 Вт, а для тредмілергометріі - 1,8-2,0 МЕТ (1 метаболічний еквівалент [МЕТ] = 1,2 кал / хв або 3,5 4,0 мл спожитого кисню в хвилину на 1 кг маси тіла).

Найбільш поширений протокол проби з фізичним навантаженням із застосуванням тредмил (протокол Брюса) представлений в табл. 6.

Таблиця 6. Протокол Брюса

У табл. 7 наведені величини максимальної ЧСС в залежності від статі і віку, після досягнення яких слід припинити пробу з навантаженням у здорових людей.

Таблиця 7. Максимальна ЧСС в залежності від статі і віку

Розрахунок максимальної ЧСС можна зробити за формулою:
ЧССmax = 220-вік (в роках) - для чоловіків;
ЧССmax = 210-вік (в роках) - для жінок.

У хворих з встановленим діагнозом ішемічної хвороби серця часто обмежуються досягненням так званої субмаксимальной ЧСС, що становить 75-85% від максимальної, так як подальше збільшення навантаження небезпечно через можливість виникнення ускладнень.

У табл. 8 наведені величини субмаксимальной (75% від максимальної) ЧСС в залежності від статі і віку.

Таблиця 8. субмаксимальними ЧСС в залежності від статі і віку (75% від максимальної)

Критерії адекватної проби навантаження.

- Досягнення 4 ступені (13 МЕТ).
- Досягнення подвійного твори 20 000 і більше.
- Досягнення 85% від максимальної ЧСС.
- Нормальна електрокардіографічна картина:

• збільшення амплітуди зубців Р;
• зменшення амплітуди зубців R;
• зниження точки j;
• гострокутна косовосходящее депресія сегмента ST;
• меньшеніе інтервалу Q-T;
• зменшення амплітуди зубця Т.

Клінічними критеріями припинення проби навантаження служать

Абсолютні показання до припинення проби:
- зниження систолічного артеріального тиску? 10 мм рт.ст. нижче вихідного рівня, незважаючи на збільшення робочого навантаження (при наявності інших ознак ішемії міокарда);
- виникнення нападу стенокардії помірної або великої інтенсивності;
- поява церебральної симптоматики (атаксія, запаморочення, синкопе);
- ознаки гіпоперфузії (ціаноз або блідість);
- відмова хворого від подальшого проведення проби;
- технічні проблеми.

Відносні показання до припинення проби:
- зниження систолічного артеріального тиску? 10 мм рт.ст. нижче вихідного рівня, незважаючи на збільшення робочого навантаження (при відсутності інших ознак ішемії міокарда);
- посилення болю в грудній клітці;
- поява різкої загальної слабкості;
- виникнення вираженої задишки;
- поява болю в литках або переміжної кульгавості;
- підйом АТ більше 250 і 115 мм рт.ст.

Електрокардіографічними критеріями припинення проби навантаження служать

Абсолютні показання до припинення тесту:
- стійка шлуночкова тахікардія;
- підйом сегмента ST? 1,0 мм у відведеннях без діагностично значущих зубців Q (крім відведень V1 або aVR);

Відносні показання до припинення проби навантаження:
- зміна комплексу QRS і сегмента ST у вигляді вираженої горизонтальної або косонісходящее SТ більш ніж на 2,0 мм або внесення суттєвих змін до електричної осі серця;
- порушення серцевого ритму (крім стійкої шлуночкової тахікардії), включаючи багатофокусного шлуночкова екстрасистолія, триплети
шлуночкової екстрасистолії, наджелудочковую тахікардію, АВ-блокаду і брадиаритмии;
- поява блокади ніжки пучка Гіса або уповільнення внутрішньосерцевої провідності, по морфології не відмітних від шлуночкової тахікардії.