Небезпека крововтрати пов'язана з розвитком геморагічного шоку, важкість якого обумовлена інтенсивністю, тривалістю кровотечі та обсягом втраченої крові. Ось чому поряд із з'ясуванням причини і локалізації джерела кровотечі одним із актуальних завдань невідкладної хірургії мирного і воєнного часу є визначення обсягу крововтрати, в тому числі операційної та післяопераційної крововтрати після травматичних оперативних втручань.
До теперішнього часу хірурги визначають обсяг крововтрати і судять про тяжкості кровотечі за клінічними ознаками і об'єктивними даними (забарвлення шкіри і слизових оболонок, частота пульсу і дихання, величина артеріального і центрального венозного тиску, показник погодинного діурезу) і показниками гемограми (кількість еритроцитів, гемоглобіну, рівень гематокриту), хоча встановлено значне невідповідність між величиною крововтрати і картиною периферичної крові, величиною артеріального тиску та іншими відносними показниками. На підставі цих даних вдається скласти приблизне уявлення про обсяг крововтрати, що не відображає справжнього стану пацієнта (Горбашко А.І. 1982).
Всі існуючі методи визначення обсягу крововтрати, дослідження операційної та післяопераційної крововтрати можна розділити на непрямі (за клінічними ознаками, візуально, розрахункові методи) і прямі (зважування серветок, зважування хворого, колориметричний, метод електропровідності, щільності крові і ін.). У той же час кожен з цих методів не може бути точним, так як між обсягом крововтрати і ступенем зниження ОЦК немає міцного зв'язку в зв'язку з тим, що з циркуляції виходить не тільки кров, що вилилася з судинного русла, а й депонує кров.
Гостра крововтрата клінічно проявляється лише після зниження вихідного ОЦК більш ніж на 25%. Умовно можна розрізняти три ступені крововтрати:
1) помірну, що становить не більше 25% вихідного ОЦК;
2) велику, рівну в середньому 30-40% вихідного ОЦК;
3) масивну - більше 40% вихідного ОЦК хворого. При крововтраті, що складає 40% ОЦК і більше, як правило, розвивається геморагічний шок (Климанський В.А. Руда Я.А. 1984).
Для визначення обсягу крововтрати можна використовувати показник шокового індексу Алговера-Буррі (1967), який визначається співвідношенням частоти пульсу і рівня систолічного артеріального тиску. При індексі 0,8 і менше - обсяг крововтрати дорівнює 10% ОЦК, при 0,9-1,2 - 20%, при 1,3-1,4 - 30%. при 1,5 і вище - 40% ОЦК і більше.
При різних видах механічних травм обсяг крововтрати змінюється (табл. 1).
Таблиця 1. Обсяг крововтрати при різних відахтравм. (А.І. Беркутов, 1967)
До візуальних методів визначення обсягу крововтрати у постраждалих з відкритими і закритими переломами кісток і поранених з вогнепальними ушкодженнями відносяться методи, запропоновані С1агк (1951) і0гаш (1951).
Визначення крововтрати при закритих і відкритих переломах. (Сlark, 1951)
Гомілка - 0,5-1 літр;
Стегно - 0,5 - 2,5 літра;
Таз, заднє півкільце - до 2-3 літрів;
Таз, переднє півкільце - до 0,8 літра.
У поранених з вогнепальними ушкодженнями для визначення обсягу крововтрати запропоновано враховувати розмір рани, вимірюючи її відкритою кистю. Вважається, що площа рани розміром з кисть відповідає втраті 500 мл крові. Стопа, колінний суглоб і передпліччя приблизно рівні за обсягом і представляють 2-3 кратний обсяг кисті кожен, а стегно - в 10-12 разів більше кисті. Даний метод абсолютно не годиться при пошкодженнях і пораненнях грудей і живота.
Визначення крововтрати за розміром рани. (Grant, 1951)
Одна кисть - 10% ОЦК;
дві кисті - 20% ОЦК;
три кисті - 30% ОЦК;
чотири кисті - 40% ОЦК.
Гравіметричний метод визначення крововтрати заснований на зважуванні пацієнта або операційного матеріалу до і після операції.
Метод зважування пацієнта має ряд істотних недоліків і дозволяє отримати результати тільки після оперативного втручання.
Метод зважування операційного матеріалу досить простий. Обсяг крововтрати визначається за різницею ваги сухих і змочених кров'ю тампонів, кульок, простирадлом і халатів з урахуванням того, що 1 мл крові важить близько 1 г. Однак і він має суттєві недоліки (до уваги береться випаровування плазми при високій температурі в операційній і т.д .), що змушує хірургів збільшувати отримане число на 25-30%.
Таблиця 2. Класифікація тяжкості крововтрати за лабораторними показниками.
Для визначення обсягу крововтрати в клініці застосовують метод визначення відносної щільності крові і плазми, запропонований Филлипсом, з використанням розчину сульфату міді з відносною щільністю від 1,034 до 1,075. Він заснований на здатності протеінат міді утворювати оболонку навколо краплі крові або плазми, яка зберігає свою відносну щільність протягом 10-15 секунд. Краплю цитратной крові, взятої з вени, опускають з висоти 1 см в пробірку в розчин мідного купоросу. Якщо щільність крові нижче щільності даного розчину, то крапля відразу ж спливає, а якщо вище - крапля тоне. Дослідження проводять до тих пір, поки крапля залишається зваженої в рідини протягом 3-4 секунд, що вказує на відповідність їх щільності.
Використання методу визначення відносної щільності крові при крововтраті в клініці і експерименті дозволяє отримати орієнтовні дані про величину крововтрати (Барашков А.Г. 1956), представлені в таблиці 3.
Таблиця 3. Оцінка величини крововтрати за Г.А. Барашкова (1956).
Обсяг крово- втрати, мл
Відносна щільність крові
До 500 мл 500-1000 1000-1500 Свишг 1500
1,057-1,054 1,053-1,050 1,049-1,044 1,043 і нижче
44-40 38-32 30-22 22 і ніяе
108-103 101-83 88-63 70 і ніжг
За даними І.М. Копустянской (1973), при відносній платності крові 1,057-1,051 крововтрата становить 500 мл, при відносній щільності 1,051-1,047 - від 600 до 1000 мл, при 1,046-1,041 - крововтрата становить 1500 мл і більше (цит. За Горбашко А.І. 1982).
В.Ф.Пожаріскій (1972) спростив методику R.A. Phillips з співавт. (1946) визначення величини ОЦК за ступенем розрідження крові у відповідь на введення в судинне русло певної кількості рідини (плазма, поліглюкін), де ОЦК - об'єм циркулюючої крові, V - об'єм перелитої плазми, поліглюкіну, Ht - величина гематокриту до переливання плазми, поліглгокіна , Ht - величина гематокриту через 30 хвилин після переливання плазми, поліглюкіну.
У травматології обсяг крововтрати визначають по гематокриту з урахуванням ваги хворого, використовуючи таблицю Дженкінса.
Найбільш точною оцінкою величини крововтрати в даний час вважається визначення дефіциту об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і її компонентів: об'єму циркулюючої плазми (ОЦП) і обсягу циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ).
Відомості про дефіцит ОЦК можуть бути використані лише в перші години від початку крововтрати до настання реакції гідремії. Найбільш стійким компонентом ОЦК, що визначає тяжкість кровотечі, є дефіцит ОЦЕ, який повільно відновлюється і більш об'єктивно відображає величину крововтрати (Горбашко А.І. 1982).
Методи визначення ОЦК і її компонентів ділять на прямі і непрямі, які розробляються більше 150 років.
Прямі методи вимірювання об'єму крові, засновані на кровопускання, відмиванні судин водою з перерахунком гемоглобіну на обсяг крові, були виконані в далекому минулому на обезголовлених злочинців. ОЦК людини становить від 5 до 6 л або 1/13 частина маси тіла (Albert S. 1963) і є непостійною величиною, яка залежить від фізіологічних і патологічних змін і методу визначення. Для визначення нормальних середніх величин ОЦК виконують розрахунок, використовуючи масу, поверхню тіла або зростання. Найбільш прийнятним є розрахунок на 1 кг маси тіла з урахуванням жирової клітковини, так як вона містить крові менше, ніж тканина паренхіматозних органів, м'язів і ін.
Непрямі методи визначення ОЦК здійснюються за допомогою різних індикаторів, що вводяться в судинне русло хворого. Принцип визначення ОЦК полягає в розведенні в крові пацієнта індикатора, обсяг якого точно відомий. Зазвичай використовують речовини, за допомогою яких визначають об'єм циркулюючої плазми (ОЦП) або обсяг циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ), а потім через показник гематокриту вираховують ОЦК.
Для визначення ОЦП як індикатор може бути застосована синя азокраска Т-1824 (синій Еванса), яка вступає в тісний контакт з альбуміном і тривало циркулює в крові разом з ним. Концентрація барвника в крові хворого визначається за допомогою спектрофотометрії. Іншим індикатором, легко вступає в з'єднання з альбуміном плазми і службовцям показником величини ОЦП, є радіоактивний ізотоп йоду 131 I. Для визначення ОЦЕ використовують ізотоп хрому Сr. Помилки даних методик не перевищують 5-10% по відношенню до дійсного ОЦК; в той же час в повсякденній роботі, особливо в умовах ургентної хірургії, можливості даних методів обмежені, що пов'язано з тривалістю проведення дослідження, відсутністю необхідних реактивів, апаратури.
Н.М.Шестаковим (1977) була запропонована методика визначення ОЦК за інтегральним опору тіла за допомогою реографа. Було встановлено, що є обернено пропорційна залежність між інтегральним опором тіла і ОЦК. Дана методика визначення ОЦК проста, для її проведення не потрібно багато часу, вона може бути використана для безперервного контролю основних показників в динаміці.
Таким чином, визначення ОЦК і її компонентів, в першу чергу ОЦЕ, дозволяє достовірно судити про обсяг і швидкості крововтрати, об'єктивно оцінити стан хворого, цілеспрямовано і повноцінно визначити комплекс лікувальних заходів.