МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок ПРИ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ
1 Ростовський державний медичний університет
критична ішемія нижніх кінцівок
З сучасних позицій основними напрямками консервативної терапії хворих на облітеруючий атеросклероз потрібно вважати: 1) поліпшення мікроциркуляції; 2) придушення гіперпродукції цитокінів та вільних радикалів; 3) підвищення антиоксидантної активності крові; 4) імунокорекція; 5) нормалізація ліпідного обміну; 6) стимуляція розвитку колатералей [13].
Існує велика кількість різних фармакологічних препаратів, що застосовуються для лікування хворих облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок: тромбоцитарний антиагреганти, антикоагулянти, вазоактивні препарати, стимулятори метаболізму, препарати метаболічної дії, антиоксиданти, імунокоректори, антиатеросклеротичні кошти, простагландини. Важливим доповненням до медикаментозної терапії є впровадження в комплекс лікування внутрішньовенного і екстракорпорального ультрафіолетового і лазерного опромінення крові, плазмаферезу, гемосорбції. Велике значення надається методу тривалої регіонарної інфузії [1]. З приводу місця консервативної терапії в лікуванні хворих на облітеруючий атеросклероз висловлюються різні точки зору. В даному випадку не слід протиставляти хірургічне та консервативне лікування, а використовувати два ці підходи в сукупності. Роль консервативного лікування полягає в передопераційному лікуванні хворих з цією формою ішемії, а також в якості самостійного методу. Однак багато препаратів, що застосовуються при облітеруючому атеросклерозі, надають нетривала дія [10,18].
Сучасні методики хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу включають в себе: прямі реваскуляризації (шунтуючі операції, артеріалізація венозного кровотоку гомілки і стопи, хірургічні та ендоваскулярні ангіопластики); непрямі реваскуляризації (поперекова симпатектомія; РОТ, аутотрансплантация сальника і ін.); поєднані реваскуляризації - виконання прямих реваскуляризації в поєднанні з непрямими [11,24].
Історія реконструктивної судинної хірургії починається з робіт Рене Леріша, який описав синдром хронічної ішемії нижніх кінцівок і вперше висловив думку про можливість заміни ураженої ділянки судини трансплантатом. J. С. Dos Santos в 1947 р виконав вперше в світі тромбендартеректомію з стегнової артерії, J. Kunlin в 1949 справив аутовенозне стегнової-підколінне шунтування [4].
В даний час часто застосовується стегнової-підколінне шунтування з використанням аутовени [7]. Невдачі при виконанні різних варіантів стегнової-дистального шунтування обумовлені поганим станом шляхів відтоку і, отже, високим периферичним опором, що обумовлює високий ризик тромбозу після операції [2].
Віддалені результати аорто-стегнових реконструкцій в значній мірі залежать від стану дистального артеріального русла. При поганому його стані прохідність судинних протезів до 5-му році становить 43%, причинами чого найчастіше є прогресування патологічного процесу в шляхах відтоку або припливу [4,7].
Зважаючи на збільшення числа хворих на генералізований атеросклеротичним ураженням декількох артеріальних басейнів, у яких реконструктивна операція на артеріях нижніх кінцівок нездійсненна або є високий ризик, а також великим відсотком пацієнтів з багаторівневим або вкрай дистальним ураженням артерій нижніх кінцівок, артеріальна реконструкція може бути можлива далеко не у всіх випадках. Тому пошук нових ефективних методів реваскуляризації (в т.ч. і непрямих) пояснюється не поганими результатами судинних реконструкцій, а ростом числа «нереконструктабельних» пацієнтів [5].
При відсутності сприймає судинного русла, розвитку гнійно-некротичних процесів ишемизированной кінцівки, наявністю протипоказань до реконструктивної операції єдиним посібником залишається непряма реваскуляризація або ампутація. Методи непрямої реваскуляризації відомі досить давно, їх різноманітність і різна ступінь технічної складності і травматичності широко обговорюються в літературі.
Мікросудинна аутотрансплантация шкірно-м'язового клаптя є спробою використовувати благотворний вплив добре васкулярізованних тканин на зону важкої ішемії. Позитивний результат відзначається у 80% хворих. Одним істотним недоліком операції є необхідність наявності у хірурга обладнання для микрососудистого втручання і спеціальних навичок. Запропоновані операції мікросудинної аутотрансплантації шкірно-м'язового клаптя, а також литкового або камбаловидной м'язи в зону ішемії. Лікувальний ефект пов'язують з проведенням фасціотоміі, а також з подальшим проростанням неососудов внаслідок кисневого градієнта. Судинно-тканинні клапті використовуються для закриття дефектів кінцівок після некректомія. Метод трансплантації судинно-тканинних клаптів розглядається як альтернатива ампутації кінцівки [8].
Артеріалізація венозного русла поверхневої і глибокої венозних систем дозволяє використовувати венозний русло для доставки крові до ішемізованих тканин, підвищує венозний тиск, що сприяє закриттю артеріовенозних шунтів, стимулює розвиток колатерального кровообігу. Показанням до даної операції зараз є наявність критичної ішемії, резистентної до медикаментозної терапії і неможливість виконання реконструктивного втручання [3].
Резекція задніхвеликогомілкової вен з перев'язкою артеріовенозних анастомозів може зіграти важливу роль в зниженні ступеня ішемії ураженої кінцівки. Операція спрямована на усунення патологічного артеріовенозного скиду, що призводить до регресу ішемії. Серйозним ускладненням даної операції є погане загоєння операційної рани в результаті крайових некрозів [3].
Численними дослідженнями показано, що кістковий мозок є потужним рецепторним полем, роздратування якого викликає характерні зміни артеріального тиску і дихання. Встановлено, що роздратування кісткового мозку викликає розширення судин раздражаемой кінцівки і помірне звуження судин інших областей, нерідко при цьому спостерігається рефлекторне розширення судин на контралатеральної кінцівки. В умовах спокою інтенсивність внутрикостного кровотоку в кілька разів перевищує інтенсивність кровотоку в м'язах [14]. За теорією Кромпехера П. С. (1979) у відповідь на травму, особливо на перелом кістки, відбувається викид з кісткового мозку стовбурових недиференційованих клітин, що утворюють між кінцями відламків мережу дрібних, які не мають характерної ідентифікації судин. Ці судини містять велику кількість крові, необхідної для повноцінного здійснення процесу репаративної регенерації [20, 21].
Проведені численні дослідження дозволили теоретично і експериментально обгрунтувати використання реакції регіонарного кровообігу на травму з метою створення локальної стійкої артеріальної гіперемії, яка могла б компенсувати хронічну ішемію кінцівки. У 1982 році Г. А. Ілізарова і Ф. Н. Зусманович був запропонований метод лікування хронічної ішемії кінцівки, що базується на принципі дистракции кісткових фрагментів [13]. Під впливом «напруги розтягнення» відбувається новоутворення, регенерація і ріст кровоносних судин не тільки в піддається втручанню кістки, але і в навколишніх тканинах. Суть операції полягає в поздовжньої остеотомии болипеберцовой кістки з подальшою дозованої тракцией сформованого кісткового «отщепа» в поперечному напрямку. Ефективність операції Ілізарова склала 76%, операція також поєднувалася з симпатектомію, артеріальної реконструкцією. Небезпека перелому болишеберцовой кістки при виконанні даного втручання, велика ймовірність інфікування визначили складність застосування даного методу [2].
Є дані досліджень, спрямованих на поліпшення результатів лікування хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок шляхом використання гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора в післяопераційному періоді після реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок. Розроблений протокол медикаментозної мобілізації аутологічних стовбурових клітин крові в ранньому післяопераційному періоді після повторних реваскулярізірующіх операцій є безпечним для пацієнта і призводить до поліпшення результатів хірургічного лікування.
У порівнянні з традиційними способами ведення найближчого післяопераційного періоду після стегнової-підколінного решунтірованія у хворих на облітеруючий атеросклероз пропонована методика є кращою внаслідок зменшення кількості пізніх реокклюзій на 9%, скорочення числа виконаних ампутацій на 25,2% [7,23].
Одним з останніх і найбільш перспективних напрямків в лікуванні критичної ішемії є виконання терапевтичного ангіогенезу.
Термін «ангіогенез» був введений в 1787 році британським хірургом J. Hunter, який спостерігав зростання кровоносних судин в оленячих рогах. У 1971 р хірургом J. Folkman висловлено припущення про залежність росту пухлини від освіти в ній судин [12,19].
Ангіогенез - важливий процес, що відбувається в організмі людини, як в нормі, так і при різних патологічних станах; являє собою динамічний процес проліферації, міграції та диференціації ендотеліальних клітин, вимагає активної взаємодії ендотелію, міжклітинної матриксу, що оточують клітинних елементів. Головними фізіологічними стимуляторами ангіогенезу вважають гіпоксію і тканинну ішемію, запалення, травму. Відсутність в тканинах ішемії, мабуть, виключає можливість ініціації цього процесу. Патологічний пригнічення ангіогенезу спостерігається при атеросклерозі артерій, гиперлипопротеинемии, палінні [17,25].
Терапевтичний ангіогенез заснований на введенні в область ішемії ангіогенних факторів росту або їх генів для стимуляції розвитку судин в області ішемії.
До факторів, що стимулює ангіогенез, відносяться іони міді, калію, магнію, ангіогенін, фактор росту фібробластів, судинний ендотеліальний фактор росту, тромбоцитарний фактор росту, фактор росту гепатоцитів і деякі інші, всього близько двадцяти речовин. Ангіостатін, антиангіогенний антитромбін III, ендостатін, фрагменти фібронектину, гепаріназа, інтерлейкін-12, вазостатін і багато інших, всього близько тридцяти факторів, інгібують ангіогенез [9,12].
NO є важливим фактором, що стимулює неоангіогенез. Оксид азоту є вихідним медіатором для синтезу інших факторів ангіогенезу, стимулює проліферацію та міграцію ендотеліальних клітин, активує місцевий кровообіг.
Доведено, що NO володіє ендотеліопротектівним ефектом, пригнічує апоптоз, сприяє активній проліферації і міграції ендотеліальних клітин, можливо, має стимулюючий вплив на звільнення VEGF. Показано, що проліферація ендотеліальних клітин асоціюється зі збільшенням об'ємного кровотоку в скелетних м'язах. Одним з можливих механізмів, за допомогою якого N0 стимулює ангіогенез, є супресія продукції ангіостатінов, ендогенних антагоністів ангіогенезу [26].
Механізм ангіогенезу. Розрізняють 3 форми неогенеза судин. Васкулогенез - формування кровоносних судин з попередників ендотеліальних клітин. Під власне ангіогенезом розуміється зростання нових капілярів з уже наявних за допомогою брунькування (sprouting). Це так званий істинний ангіогенез, що дозволяє збільшити щільність капілярів і зменшити судинний опір в області ішемії, забезпечивши доставку і скидання крові в мікроциркуляторне русло. Термін артеріогенез увазі ремоделирование знову сформованих або предсуществующих судин в більші - артеріоли або м'язові артерії, що забезпечує магістральний кровотік в обхід області обструкції [9,19,25].
У механізмі ангіогенезу провідна роль належить судинного ендотелію. Ендотеліальні клітини, які в майбутньому сформують новий капіляр, відростають від стінки існуючого капіляра або невеликий венули, випускаючи спочатку тонкі довгі псевдоподии, потім утворюється масивний відросток (брунькування - sprouting), який пізніше стає порожнистим і перетворюється в трубку. Цей відросток продовжує збільшуватися до тих пір, поки не зустріне інший капіляр, з яким він з'єднується, створюючи шлях для циркуляції крові. Організовані в порожнисту трубчасту структуру ендотеліальні клітини формують внутрішню вистилання новоутвореного судини, який згодом стабілізується за рахунок формування з гладких клітин зовнішньої оболонки. Наступною сходинкою є диференціація ендотеліальних клітин, утворення нових судинних петель, повернення до фенотипу лежать клітин з уповільненням проліферації і міграції, встановленням міжклітинних контактів і формуванням ендотеліальних трубочок. Фінальної ступенем ангіогенезу є синтез нової базальної мембрани ендотеліальними клітинами і перицитами [25].
Ідея клітинної трансплантації для лікування Кінк (перш за все атеросклеротичного і діабетичного генезу) успішно реалізується останні 5 років - в експерименті і 2 роки - в клініці. Це стало можливим у зв'язку з інтенсивним вивченням клітинних механізмів ангіогенезу і виділенням клітин-попередників судинного ендотелію і ангіобласти. В експерименті на моделі локальної ішемії кінцівки (лігування гілок стегнової артерії) було запропоновано використовувати різні клітини-кандидати для неоангіогенезу в ішемізованих зоні: мононуклеари кісткового мозку і периферичної крові, тромбоцити периферичної крові спільно з мононуклеарами, ендотеліальні прогеніторні клітини, мобілізовані до периферичного кровотоку, гемопоетичні стовбурові клітини: CD34 + і CD 133+, ендотеліальні прогенітори пуповинної крові людини, стромальні клітини кісткового мозку і «кістковомозкові фібробласти »після культивування [9,21]. Був показаний ангіогенетіческій ефект мононуклеарних клітин кісткового мозку і на моделі периферичної діабетичної ангіопатії. Хороші результати отримані при поєднанні операцій прямої реваскуляризації з трансплантацією моноцитів кісткового мозку [21].
Таким чином, представлені в огляді методи консервативного і хірургічного лікування ХІНК вкрай різноманітні. Вони розрізняються точкою докладання до патогенезу захворювання, механізмами дії, швидкістю настання ефекту і іншими характеристиками. З'являються з великою швидкістю все нові і нові способи корекції ішемії свідчать про действтітельной актуальності даної проблеми і про відсутність ефективних лікувальних методів, особливо при критичній ішемії. Часто встречающася ситуація відсутності сприймає судинного русла і ситуація, коли реконструктивна операція протипоказана у зв'язку з тяжкою соматичною патологією, залишаються основними невирішеними проблемами, з якими стикається хірург в практичній діяльності. Дані літератури свідчать про інтенсивну роботу дослідників в цьому напрямку.
Хоронько Ю.В. д.м.н. завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії, Ростовський державний медичний університет, м Ростов-на-Дону.
Грошілін В.С. д.м.н. завідувач кафедри хірургічних хвороб № 2, Ростовський державний медичний університет, м Ростов-на-Дону.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)