Проблема фіксації і стабілізації протеза на беззубою щелепи має більш ніж двохсотлітню історію. Проте вона ще не може вважатися повністю вирішеною. До теперішнього часу були відсутні методи, що дозволяють домагатися гарантованої фіксації протеза на беззубою нижньої щелепи, особливо у випадках її різкій атрофії.
Фіксація-це зміцнення протеза на щелепі в спокої із застосуванням допоміжних рухів. Сила фіксації протеза залежить від анатомічних умов в порожнині рота, типу слизової оболонки і методу отримання зліпка.
Запропоновано багато методів фіксації протезів на беззубих щелепах. В основі їх лежать різні принципи.
Б. Боян запропонував виділяти механічні, біомеханічні, фізичні та біофізичні методи фіксації повних знімних протезів. До механічних методів відноситься кріплення за допомогою пружин. Біомеханічні методи включають в себе анатомічну ретенцию, кріплення протезів за допомогою внутрішньокісткових імплантатів, а також пластинку альвеолярного гребеня. Під фізичним мають на увазі використання магнітів, укріплених в верхньому і нижньому протезах, присмоктується камер, явище адгезії (прилипання), а також обважнення протезів. До біофізичним методом відносяться застосування поднадкостнічний магнітів і створення крайового замикаючого клапана.
Механічні методи є найбільш старими з усіх відомих способів кріплення повних протезів. Ще в XVII в. Фошар запропонував використовувати для цих цілей золоті пластинкові пружини, що встановлюються в зігнутому вигляді в області молярів - по одній справа і зліва. Цей спосіб набув значного поширення пізніше, коли пластинкові пружини були заміщені спіральними. Однак пружини не створювали хорошою фіксації протезів, функціональна ціна яких з цієї причини була низькою. Пружини мали і інші недоліки. Прагнучи розправитися, вони чинили постійний тиск на альвеолярні частини і тверде небо, вкрите базисом протеза. У зв'язку з цим м'язи, що піднімають щелепу, перебували в постійній напрузі і стомлювалися. Пружини, крім того, пошкоджували слизову оболонку щоки, а затримка залишків їжі робили їх негігієнічно. Все це стало причиною того, що від них як засіб фіксації відмовилися. До допомоги пружин, укладених в еластичні пластикові трубки, в даний час вдаються лише після великих операцій і при травматичних дефектах щелеп, коли звичайні способи не забезпечують фіксації протезів.
До біомеханічних методів належать анатомічна ретенція, кріплення протезів за допомогою поднадкостнічний і внутрішньокісткових імплантатів, а також пластика альвеолярного і ін.
Пунктами анатомічної ретенції є природні утворення, розташовані на протезному ложе або на його кордоні, які можуть обмежувати свободу руху протеза під час функції жування й мови. Такими анатомічними утвореннями є:
1) звід твердого неба,
2) альвеолярні частини верхньої і нижньої щелеп,
3) верхньощелепні горбки,
4) під'язикової простір.
Механізм анатомічної ретенції вельми простий. Так, високий звід твердого піднебіння і виражені альвеолярні частини верхньої і нижньої беззубих щелеп обмежують свободу рухів протеза в трансвезальном напрямку. Добре збережені верхньощелепні горби разом з переднім відділом альвеолярного гребеня створюють стабілізацію протеза, заважаючи йому зміщуватися в сагітальній напрямку.
Мал. 3.2. Найбільш поширені форми профілю альвеолярних
гребенів і альвеолярної частини щелеп
Cлід відзначити, що будь-який анатомічний утвір, може послужити підмогою в фіксації протеза. Важливо пам'ятати про таких утвореннях, вміти виявити їх при обстеженні хворого і оцінити значення в результаті протезування. Звідси випливає правило: при обстеженні хворого з повною втратою зубів слід ретельно вивчити клінічну картину беззубого рота не тільки шляхом огляду, але і за допомогою ретельної пальпації всіх утворень, розташованих в зоні протезного ложа. Отримані дані, наприклад, такі як величина слизового горбка нижньої щелепи, можуть зіграти важливу роль у фіксації протеза. Дані обстеження дозволяють також передбачити труднощі, які належить подолати лікаря під час протезування.
Отже, сила ретенції має важливе значення в утриманні протезів. При її використанні необхідно строго враховувати анатомо-фізіологічні особливості будови беззубих щелеп, стан кісткової тканини, слизової оболонки, мати чітке уявлення про стан м'язів, що знаходяться у взаємодії з протезом під час функції жування й мови. На тих ділянках, де м'язова тканина відсутня або малоактивна (ретромолярній область, щечная область - "нейтральна зона"), можна створювати ретенційні захоплення, додаткові опори, що сприяють кращій фіксації протезів.
До біомеханічних методів належать використання ясенних кламерів і пелотів, а також поднадкостнічний і внутрішньокісткових імплантатів.
До біомеханічних методів фіксації слід віднести також пластику альвеолярного гребеня беззубої нижньої щелепи. Ця операція дозволяє шляхом трансплантації або імплантації під окістя пластмаси, власного хряща, гидроксилапатита збільшити висоту альвеолярного гребеня і створити, таким чином, умови для анатомічної ретенції. Цей метод не набув великого поширення, але про нього не слід забувати. Труднощі тут полягає в тому, що не всі хворі погоджуються з операцію. Тому пластику альвеолярного відростка слід рекомендувати хворим з важкою клінічною картиною а порожнини рота в тому випадку, коли багаторазові спроби досягти мети в протезуванні звичайними методами не принесли успіху.
Фізичні методи. Фізичні явища як засіб зміцнення протезів на беззубих щелепах використовувалися ще в минулому столітті.
Фіксація протезів, заснована на різниці атмосферного тиску, також відноситься до числа старих способів. Для цього в базисі протеза на стороні, зверненій до твердого піднебіння, створюють камеру. Після введення в рот протез притискають до неба, і податлива слизова оболонка частково заповнює камеру, витісняючи з неї повітря. Потім еластичні тканини відтісняють протез, і камера частково звільняється від заповнила її слизової оболонки. Завдяки цьому в камері з'являється розріджений простір. Слизова по краю камери утворює як би замикає клапан, заважає надходженню в неї нових порцій повітря і забезпечує вакуум.
Сила, з якою протез притискається до неба, незначна, але на перших порах вона полегшує звикання до протезу. На жаль, це спосіб фіксації не позбавлений недоліків. Камера має слабкі фіксують властивостями, крім того, під дією розрідженого простору слизова оболонка піддається гіпертрофії, заповнюючи згодом камеру, після чого її фіксує дія припиняється.
На принципі вакууму заснований теж не використовується в даний час метод кріплення протеза за допомогою гумових дисків. Цей принцип кріплення подібний до того, який зараз застосовується для кріплення невеликих побутових пристосувань. Метод фіксації мав широке застосування, але з часом також перестав застосовуватися через недоліки. До них належали: зміна слизової оболонки під гумовим диском з утворенням пролежнів і проривів неба; ненадійність фіксації протеза диском.
Магніти. Багато традиційні методи протезування в даний час удосконалюються. Це відноситься і до використання постійних магнітів для зубних протезів при проведенні ортопедичного лікування.
У 1950-1960-х р для поліпшення фіксації протезів на беззубих щелепах пропонували використовувати магнітні сплави. Їх недоліком була необхідність частого намагнічування сплавів електромагнітами в період користування протезом.
Є два способи використання магнітів. При першому в бічному відділі базису протеза поміщають чотири П-образних магніту. Однак магніти цієї форми не завжди зручні. Справа в тому, що злиття силових ліній магнітного поля проявляється лише в тому випадку, якщо полюса магнітів протистоять один одному. При бічних рухах нижньої щелепи ця умова порушується, і фіксують властивості магнітів слабшають. Замість чотирьох було запропоновано використовувати дрібні прутообразние магніти, поміщені в базис в області бічних зубів перпендикулярно оклюзійної поверхні. При другому способі один магніт вводять під окістя щелепи, інший - в протез. Для запобігання металу від корозії магніти, що вводяться в тканину, рекомендується золотити.
Застосування магнітів має свої недоліки. По-перше, маса протеза збільшується на 30-40 г, по-друге, магніти, як і пружини, постійно відштовхують нижню щелепу, викликають протидію з боку жувальних м'язів і їх стомлення; по-третє, субперіостальну введення магнітів може ускладнюватися некрозом кістки, а також відторгненням їх як чужорідних тіл.
До фізичних методів слід віднести також ускладнення нижнього протеза шляхом введення в його базис металів з великою питомою вагою. Вайн запропонував для цих цілей вольфрам, а Паршин - вкладку з олова масою 30-40 г.
Адгезія. Слово адгезія в медичних словниках перекладається як прилипання. Коли має місце взаємодія між молекулами різних речовин, наприклад, пластмаса-слина, говорять про адгезії, коли ж вплив виникає між однорідними молекулами, говорять про когезии.
Слина є матеріалом, який забезпечує адгезію і називається адгезивом. Якість слини, величина її шару грають не останню роль в прояві адгезії, а тим самим і фіксації протеза. Сили адгезії і когезії можна успішно використовувати, отримуючи точне відображення слизової оболонки. Це досягається шляхом отримання функціональних відбитків індивідуальними зліпочного ложками.
Останнім часом рекомендується застосовувати адгезивні матеріали (наприклад, еластичні силікони), що виконують роль адгезивного базису. Матеріали створюють механічного або хімічного подразнення, прості в застосуванні.
Слід мати на увазі, що не явище адгезії є основним чинником, що сприяє фіксації знімного протеза, а явище смачиваемости.
Явище смачиваемости. Рідини, потрапляючи на тверде тіло, можуть змочувати його, створюючи на поверхні міцну плівку або змочуючи його. Змочування відбувається в тих випадках, коли сили молекулярного зчеплення рідини менше, ніж, ті, що виникають між молекулами рідини і твердого тіла.
Зовні цей процес виражається в освіті увігнутого або опуклого меніска рідини. При змочуванні твердого тіла утворюється увігнутий меніск, а при його відсутності - опуклий. Подібна форма меніска відіграє певну роль у розподілі тиску всередині і поза рідини, оскільки її поверхневий шар знаходиться в напруженому стані через дії сил поверхневого натягу. При опуклому меніску ці сили спрямовані всередину, а при увігнутому - назовні.
Подібне явище відбувається і на кордоні слизової оболонки протеза і рідини (слини). Протез і слизова оболонка добре змочуються слиною, завдяки чому і виникає увігнутий меніск. Сила, з якою він намагається протидіяти, спрямована назовні і діє подібно відсмоктувати насосу, притискаючи протез до слизової оболонки твердого неба. Ця сила перебуває в пропорційній зворотній залежності від величини радіуса меніска - чим він менший, тим вона більш виражена. Оскільки радіус меніска в даному випадку невеликий, розвивається значна сила, що притискає протез до слизової оболонки. При збільшенні радіуса меніска ця сила зменшується, і прилипаемость стає менш вираженою. Описане явище буде відсутній, якщо матеріал протеза не змочується рідиною.
Біофізичний метод фіксації є основним для зміцнення протезів при полнлй втрати зубів. Під біофізичним методом фіксації, або методом функціональної прісасиваемость, протезів на беззубою щелепи розуміють використання фізичних законів і анатомічних особливостей кордонів протезного ложа. Як зазначалося, присмоктуються пристосування типу камер і присосов не виправдали себе. Неправильним виявився не принцип використання розрідженого простору, а метод його освіти. Подальше вдосконалення способів фіксації, заснованих на цьому принципі, призвело до думки про створення розрідженого простору, а метод його освіти. Подальше вдосконалення способів фіксації, заснованих на цьому принципі, призвело до думки про створення розрідженого простору, але не на обмеженій ділянці (камера), а під всім базисом протеза. Якщо при присмоктується камері замикає клапан забезпечується контактом слизового покриву її краями, то в другому випадку клапан переноситься на кордон протезного ложа, де рухома оболонка, що стикається з краєм протеза, перешкоджає проникненню під нього нових порцій повітря
Мал. схема образова-
ня крайового клапана:
1 - альвеолярний гребінь; 2-купол перехідною складки; 3 -Щоки
Крайовий замикає клапан виникає за умови, коли край протеза кілька відтісняє слизову оболонку зводу перехідною складки. Це стає можливим завдяки тому, що тканини перехідної складки мають значну піддатливість при невеликій рухливості під час функції жування й мови. При зміщенні протеза зі свого ложа натягнута слизова оболонка слід за його крайової клапан і не зберігається.
При русі протеза край його може переміщатися, а іноді і відходити від вищої точки склепіння перехідної складки. Якщо при цьому триває його контакт зі слизовою оболонкою вестибулярного ската альвеолярного гребеня, який замикає клапан зберігається. Отже, в освіті замикає клапана може брати участь слизова оболонка, розташована трохи вище перехідної складки на нижній щелепі або нижче її на верхній щелепі. Ділянки слизової оболонки, які беруть участь у створенні крайового клапана, називають клапанної зоною.
Клапанна зона - це таке поєднання краю протеза зі слизовою оболонкою порожнини рота, яке забезпечує утворення крайового замикаючого клапана по периферії протеза, що створює умови для фіксації протеза на щелепі. Замикає клапан перешкоджає попаданню повітря під протез при жуванні й мови і сприяє його утриманню за рахунок різниці тиску повітря, що знаходиться в просторі між протезом і слизовою оболонкою, і повітря атмосфери. Знання механізму утворення цього клапана має велике значення для досягнення позитивних результатів ортопедичного лікування хворих з повною втратою зубів.
Крайовий замикає клапан утворюється за рахунок:
1) щільного прилягання внутрішньої поверхні протеза до слизової оболонки, що покриває вестибулярну поверхню альвеолярного відростка на верхньої щелепи або альвеолярну частину нижньої щелепи.
2) прилягання краю протеза до купола перехідною складки:
3) прилягання рухомої слизової оболонки губ, щік, мови до зовнішньої поверхні протеза.
Важливе значення має клапан в дистальному ділянці верхньої щелепи і під'язикової області нижньої щелепи.
Протез буде утримуватися ті краще, ніж більш щільні контакти будуть забезпечені в стані спокою і здійснення функції. При порушенні одного або навіть двох з них протез все одно здатний утримуватися на щелепи. Тільки при порушенні контактів у всіх трьох виділених зонах протез може відірватися від протезного ложа. З огляду на важливість трьох типів контактів протеза зі слизовою оболонкою порожнини рота, необхідно домагатися дотримання цього правила при виготовленні протезів з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей порожнини рота.
Слід мати на увазі. Що поняття клапанна зона - НЕ анатомічне, а функціональне, що виникає тільки за умови наявності беззубою щелепи протеза. Клапанна зона значно ширше зони перехідної складки.
Топографія клапанної зони строго індивідуальна і залежить від ряду факторів, основними з яких є:
1) індивідуальні особливості будови щелепи;
2) ступінь атрофії альвеолярного відростка і тіла щелепи;
3) індивідуальні особливості будови м'яких тканин, що покривають щелепи.
Під час жування протез під дією в'язкої їжі зміщується. Просвіт між ним і слизовою оболонкою твердого неба і альвеолярного відростка збільшується, а обсяг повітря при збереженому клапані залишається незмінним. Завдяки цьому під протезом створюється розріджений повітряний простір. Чим більше цей проміжок, тим більша різниця в атмосферному тиску і тим краще фіксація протеза. При порушенні крайового замикаючого клапана або при його дефектах фіксації протеза здійснюється тільки за рахунок анатомічної ретенції або адгезії.
Описаний метод дозволяє домогтися гарного кріплення протезів на беззубих щелепах. Розріджений простір, що створюється на більшій площі, робить цей спосіб більш щадним для тканин протезного ложа, ніж застосування камер і дисків. Помилково стверджувати, що в даний час фіксація протезів заснована лише на створенні під протезом розрідженого простору. Насправді цей метод, будучи основним, не виключає застосування таких способів, як анатомічна ретенція, ускладнення протезів та ін.
Застосування останніх методів, особливо використання анатомічної ретенції, створюваної добре збереженими альвеолярними частинами, горбками верхньої щелепи високим склепінням твердого неба, робить кріплення протеза більш надійним, особливо якщо з яких-небудь причин крайової замикає клапан створити не вдається. Більш правильно вважати, що фіксація порізів в даний час здійснюється шляхом поєднання різних засобів, тобто застосовується комбінований метод.